O Prontuário Médico é a soma de todas as informações a respeito do paciente. Quando este documento é gerado e disponibilizado de forma eletrônica, o chamamos de Prontuário Eletrônico.
Por ser de fácil acesso e deixar tudo organizado, legível e seguro, o Prontuário Eletrônico é fundamental para o trabalho do profissional de saúde. E mais: ele acaba com as pilhas de papéis e pastas, poupando tempo dos profissionais de saúde.
O Prontuário Eletrônico do Paciente (PEP) é utilizado em diversas especialidades médicas. Psicólogos, fisioterapeutas, dentistas, enfermeiros, nutricionistas e fonoaudiólogos também podem fazer uso do Prontuário Eletrônico.
Neste artigo você saberá todas as vantagens de migrar do Prontuário de papel para o Prontuário Eletrônico e vai descobrir como aderir a esta tecnologia de forma eficiente e segura. Boa leitura!
- O que é Prontuário Eletrônico e para que serve?
- Quando e como o Prontuário Eletrônico foi implementado no Brasil?
- A Lei do Prontuário Eletrônico
- Qual a importância do Prontuário Eletrônico?
- Prontuário Digital e Prontuário Eletrônico: entenda a diferença
- 10 vantagens do Prontuário Eletrônico,
- Como funciona o Prontuário Eletrônico?
- Como criar um Prontuário Eletrônico
- Como preencher o Prontuário Eletrônico do Paciente (PEP)?
- Quais são os tipos de Prontuário Eletrônico?
- Como escolher um sistema para o Prontuário Eletrônico?
- Vale a pena usar um Prontuário Eletrônico gratuito ou no Excel?
- Quem pode ter acesso ao Prontuário Eletrônico do Paciente?
- Conheça o Prontuário Eletrônico do ProDoctor Software
O que é Prontuário Eletrônico e para que serve?
A palavra Prontuário origina-se do latim promptuarium e significa “lugar onde são guardadas
coisas de que se pode precisar a qualquer momento” ou “manual de informações úteis” ou ainda “ficha que contém os dados pertinentes de uma pessoa”.
O Prontuário médico, portanto, é um documento com todos os dados do paciente, como seu histórico familiar, anamnese, descrição e evolução de sintomas e exames, além das indicações de tratamentos e prescrições.
O Prontuário, que pode ser feito num consultório ou num hospital, deve ser organizado, legível e conciso, pois o seu objetivo principal é facilitar a assistência ao paciente.
Quando este documento é elaborado em um meio eletrônico, ele é chamado de Prontuário Eletrônico.
Sendo assim, as suas informações cadastrais e médicas, que contempla desde o histórico médico do paciente até tratamentos e procedimentos já realizados e medicamentos já receitados, ficam alocadas e disponibilizadas de forma eletrônica.
Quando e como o Prontuário Eletrônico foi implementado no Brasil?
De acordo com o Ministério da Saúde, o Prontuário Eletrônico do Paciente,“é um repositório de informações mantidas de forma eletrônica, ao longo da vida de um indivíduo. Nele estão armazenadas as informações de saúde, clínicas e administrativas, originadas das ações das diversas categorias profissionais que compõem a Atenção Primária à Saúde”.
Este conceito surgiu no Brasil no meio universitário na década de 90. Surgiram vários modelos isolados, sem um padrão para o registro de informações sobre o paciente e a integração dos diversos sistemas de informação de saúde nacionais.
Foi somente em 2002 que o Ministério da Saúde propôs um conjunto mínimo de informações sobre o paciente que deveriam constar em um Prontuário médico, cabendo às Comissões de Revisão de Prontuários dos estabelecimentos de saúde fiscalizar se o registro está sendo feito de forma adequada.
Em julho de 2007, o Conselho Federal de Medicina (CFM) aprovou as normas técnicas para digitalização e uso dos sistemas informatizados para a guarda e manuseio dos prontuários dos pacientes, autorizando a eliminação do papel e a troca de informações identificadas em saúde.
A Lei do Prontuário Eletrônico
O Prontuário Eletrônico é regido pela Lei n.º 13.787/2018, que dispõe sobre a digitalização e a utilização de sistemas informatizados para a guarda, o armazenamento e o manuseio de Prontuário de paciente.
Já por parte do Conselho Federal de Medicina, foi a Resolução n.º 1.821/2007 que regulamentou as normas técnicas para a digitalização e uso de sistemas informatizados para a guarda e manuseio dos documentos dos Prontuários dos pacientes.
Qual a importância do Prontuário Eletrônico?
O Prontuário é uma peça fundamental para as instituições de saúde, de acordo com a Organização Nacional de Acreditação (ONA).
Nele, são registradas todas as informações sobre a atuação dispensada ao paciente, bem como sua reação a essa atenção.
O Prontuário Eletrônico é importante, pois documenta, de forma clara e concisa, todos os procedimentos a que o paciente foi submetido. Além disso, apresenta dados relativos à terapia medicamentosa adotada.
Ou seja, no Prontuário Eletrônico constam informações valiosas, tanto para o paciente como para o próprio médico.
O Prontuário também é útil no serviço à pesquisa na área de saúde, pois dele pode-se colher informações, elaborar estatísticas e indicadores. Isso beneficia o ensino, a assistência e o planejamento em saúde.
Além disso, o Prontuário médico também serve como instrumento de defesa legal.
Prontuário Digital e Prontuário Eletrônico: entenda a diferença
Inicialmente, o Prontuário era feito no papel. E ainda hoje, muitos hospitais, clínicas e consultórios mantêm esse formato.
Um Prontuário em papel pode e deve ser digitalizado, contudo, um Prontuário digitalizado não é um Prontuário Eletrônico. Um Prontuário Digital é um Prontuário em papel que foi escaneado e armazenado em ambiente digital.
Em 2007, o CFM aprovou, através da Resolução nº 1821/2007, todas as normas técnicas para a digitalização e uso de sistemas informatizados para a guarda e manuseio de Prontuários, possibilitando a eliminação do papel e a adoção do Prontuário Eletrônico.
Mais recentemente, em 2022, o Conselho Federal de Medicina publicou a resolução que estabelece o prazo mínimo de 20 anos a partir do último registro, para a preservação dos prontuários médicos em suporte de papel.
Isto é, o Prontuário de papel só pode ser eliminado após o arquivamento dos dados, por microfilmagem ou de outra forma.
Para isso, o CFM também determina que todas as instituições de saúde tenham uma Comissão de Revisão de Prontuários. Sua função é a de resguardar as informações contidas nos Prontuários médicos, que representam documentos valiosos para o paciente e para o médico.
Por outro lado, para ter um Prontuário Eletrônico, é necessária a utilização de certificação digital no padrão da Infraestrutura de Chaves Públicas Brasileira (ICP-Brasil) e de um sistema que atenda a todos os requisitos obrigatórios da certificação SBIS-CFM.
Essa certificação digital é gerida pelo Estado, de modo autônomo e auditável. Ela é cada vez mais usada como ferramenta exclusiva para acessar, enviar e receber dados, devido à segurança e à praticidade propiciadas por essa tecnologia.
10 vantagens do Prontuário Eletrônico
O Prontuário em papel apresenta diversas limitações, sendo ineficiente para o armazenamento e organização de grande volume de dados, apresentando diversas desvantagens em relação ao Prontuário Eletrônico.
Vários estudos ao redor do mundo têm demonstrado o impacto positivo sobre a Saúde que a implementação de um Prontuário Eletrônico pode trazer.
De acordo com o Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS), o uso do Prontuário Eletrônico pode “garantir mais celeridade nas relações, otimizar o tempo dos profissionais e representar ganho de eficiência operacional e melhoria das diferentes formas de assistência ao paciente, com maior controle de agendamentos de consultas, estoques de medicamentos, disponibilidade de vagas, escalas médicas e outros”.
E, segundo o Ministério da Saúde, o Prontuário Eletrônico oferece diversos benefícios para gestores, pacientes e profissionais de saúde. Listamos algumas delas para você.
1. Disponibilidade
Prontuários Eletrônicos podem ser acessados simultaneamente por diferentes profissionais que estejam em diferentes locais, sempre que desejado.
2. Legibilidade
O Prontuário Eletrônico possui um padrão para as informações que devem ser lançadas de acordo com condições avaliadas e ciclos de vida.
Além disso, na tela do computador, é possível ler com facilidade, ou seja, sem esforços para entender letras ilegíveis e sem o risco de ter campos preenchidos erroneamente, reduzindo o tempo de consulta.
3. Segurança
Com uma rotina bem estruturada de “backups” você não perde nenhuma informação, seja qual for a situação adversa com o seu equipamento.
4. Confidencialidade
Com um Prontuário Eletrônico, você pode configurar o nível de acesso e modificação de cada usuário, além de controlar a todo o tempo as evoluções das informações, inclusive gerar auditoria de acessos indevidos, por exemplo.
5. Flexibilidade
Geralmente, os softwares de Prontuário Eletrônico permitem total customização dos Prontuários pelos usuários, viabilizando que eles configurem e padronizem tudo de acordo com sua necessidade.
6. Centralização das informações
Os dados dos pacientes ficam todos no mesmo lugar, e todos os profissionais de saúde podem acessar as informações.
No Prontuário Eletrônico do ProDoctor, por exemplo, é possível saber onde encontrar informações, filtrar dados, gerar relatórios e exportar somente as informações que desejar.
7. Consistência
Evita dados duplicados e ambíguos. Dessa forma, existe uma menor incidência de erros.
Outros benefícios do PEP estão ligados à pesquisa clínica, adesão aos protocolos clínicos e assistenciais, além de usos secundários da informação para fins epidemiológicos e estatísticos.
8. Praticidade
Os Prontuários de pacientes, diante da Lei Brasileira, devem ser guardados por um longo prazo, e há quem, por excesso de zelo, guarde por toda a vida. Imagine o espaço e o gasto com manutenção que isso não gera?
Os Prontuários Eletrônicos não ocupam o espaço físico do seu estabelecimento e a consulta de dados antigos é feita de forma rápida e prática.
9. Redução de desperdícios
Por capturar informações clínicas mais detalhadas, o Prontuário Eletrônico tem a capacidade de medir com precisão o uso excessivo dos serviços de saúde e mostrar o contexto por uso inadequado.
Há alguns anos, o Atrius Health, um grupo de assistência médica que oferece cuidados primários e especializados no leste do Estado de Massachusetts (Estados Unidos), realizou um estudo sobre esse assunto.
O trabalho, intitulado “Measuring Overuse With Electronic Health Records Data” (Medindo o uso excessivo com dados do Prontuário Eletrônico do Paciente), publicado na 22º edição do Boletim Científico, pretendia provar que o Prontuário Eletrônico poderia ajudar explorar as tendências de uso excessivo para cada serviço de baixo valor, usando a regressão logística.
Após dois anos de observação, foi concluído que a utilização do Prontuário Eletrônico do Paciente auxiliou na precisão e confiabilidade da aferição dos serviços clínicos e os fatores de risco que podem desencadear ou explicar o uso de testes e exames de baixo valor.
10. Organização
O Prontuário Eletrônico auxilia na organização do processo de trabalho dos profissionais da saúde, pois fornece as informações dos paciente e permite o planejamento de ações da equipe.
Como funciona o Prontuário Eletrônico?
O Prontuário Eletrônico deve ser gerado por um sistema que possua o Nível 2 de Garantia de Segurança (NGS 2), estabelecido pelo CFM e pela SBIS, que é o certificado digital no padrão ICP-Brasil.
No software, o documento deve ser preenchido por um profissional da saúde. Deve conter as informações padronizadas e obrigatórias.
O Prontuário Eletrônico de ser atualizado sempre que necessário, isto é, a cada consulta médica, cirurgia, novo tratamento etc.
Caso algum dado cadastral sofra alterações, o Prontuário também deve ser atualizado.
Como criar um Prontuário Eletrônico
A estrutura de um Prontuário, independente de ser eletrônico ou em papel, deve seguir as orientações e eterminações da Resolução CFM Nº 1638/2002, que define Prontuário médico e torna obrigatória a criação da Comissão de Revisão de Prontuários nas instituições de saúde.
Para que o consultório, a clínica ou o hospital possa gerar Prontuários Eletrônicos, é preciso ter um software médico de gestão que ofereça esta ferramenta.
Como preencher o Prontuário Eletrônico do Paciente (PEP)?
O Prontuário Eletrônico pode ser feito tanto no hospital quanto em clínicas e consultórios. Ele deve conter, obrigatoriamente:
- os dados do paciente;
- o histórico familiar de saúde;
- a anamnese;
- a descrição e a evolução de sintomas e exames;
- as indicações de tratamentos, prescrições, atestados e outros documentos clínicos.
Quais são os tipos de Prontuário Eletrônico?
Os Prontuários Eletrônicos disponíveis no mercado, hoje, são de três tipos. Um deles deve ser escolhido, de acordo com o que a clínica precisa.
Por isso é tão importante adotar um software médico que ofereça consultoria e implantação, para que a parametrização seja feita em total acordo com o dia a dia do negócio.
Os três tipos de Prontuário Eletrônicos são:
1. Em servidor local
Este primeiro modelo de Prontuário Eletrônico faz uso de uma base local, que armazena os dados e os distribui em rede. Nesse caso, é fundamental realizar uma boa instalação de uma rede local.
O acesso a este tipo de Prontuário Eletrônico é offline, ou seja, sem a necessidade de conexão com a internet.
É importante lembrar que o backup dos dados deve ser feito não apenas de forma local, mas também em nuvem, para evitar problemas com possíveis perdas.
2. Na nuvem
Neste tipo de Prontuário Eletrônico, a base de dados fica na internet, em nuvem. Para utilizá-lo, é preciso ter uma boa conexão com a internet, para evitar instabilidades.
Duas grandes vantagens do Prontuário Eletrônico na nuvem são a segurança dos dados e o fato de ele não requerer a realização de backups frequentes.
3. Híbrido
O Prontuário Eletrônico híbrido precisa de uma máquina, como, por exemplo, computador, notebook ou tablet, a qual irá acessar as informações de uma base virtual, ou seja, a nuvem. Assim, não se faz necessário ter um servidor ou rede local, basta o acesso à Internet.
O risco deste tipo de sistema é a demora na sincronização dos dados. Sincronizar as informações de cada usuário do sistema pode se tornar um sério problema, especialmente quando estão acessando de diversos locais e não somente da clínica ou consultório.
|Entenda melhor: Software médico híbrido: conheça os riscos de usar um sistema que promete funcionar online e offline.
Como escolher um sistema para o Prontuário Eletrônico?
Segundo o CFM e a SBIS, o “Prontuário Eletrônico do Paciente (PEP) é a principal ferramenta de Tecnologia da Informação e Comunicação em Saúde (TICS) que o médico precisa ou precisará lidar nas suas atividades diárias, seja no consultório, centro diagnóstico ou hospital”. Portanto, é fundamental utilizar uma ferramenta segura e de alta qualidade.
Com um bom sistema de Prontuário Eletrônico, o médico pode dedicar mais tempo para os pacientes.
Conforme o IESS, na última década surgiram diversas soluções em Prontuário Eletrônico e saúde digital em geral.
Porém, na hora de escolher uma ferramenta, há alguns pontos para se atentar, como:
- oferecer personalização do PEP, de acordo com as necessidades da clínica;
- alinhamento à LGPD e demais resoluções do CFM;
- se a empresa de tecnologia responsável por fornecer a solução se adequa às resoluções dos órgãos regulamentadores e
- se a ferramenta oferece um suporte de qualidade.
Outro conceito importante é o Registro Eletrônico de Saúde (RES) que permite o armazenamento e o compartilhamento seguro das informações de um paciente.
Os sistemas devem adotar mecanismos de segurança capazes de garantir autenticidade, confidencialidade e integridade das informações de saúde.
A certificação digital é a tecnologia que melhor provê estes mecanismos.
Vale a pena usar um Prontuário Eletrônico gratuito ou no Excel?
Sistemas gratuitos podem ser duvidosos e te abandonar a qualquer momento.
É muito difícil saber se um sistema gratuito segue todas as exigências da legislação brasileira e do CFM.
Além disso, sem um contrato e sem um compromisso com você, o sistema pode sair do ar a qualquer momento.
Isso pode gerar problemas sérios, como perda de informações por problemas técnicos, vazamentos de dados da Saúde (que valem mais que dados bancários na Deep Web) e falha no controle sobre o acesso às informações.
Em relação a criar um Prontuário Eletrônico no Excel, também não é recomendado.
O Excel não cumpre as exigências do CFM e do SBIS. Além disso, esse programa tem algumas limitações, como falta de segurança, possibilidade de perda de informações, dificuldade de preenchimento. Sem falar que ele não é unificado ao seu sistema médico – o que dificulta o contato frequente com os pacientes e o acesso por parte dos profissionais de saúde.
Portanto, para ter um Prontuário Eletrônico, é preciso ter um software médico de gestão que ofereça essa solução, além de outras funcionalidades essenciais para o dia a dia de um consultório ou clínica médica.
Quem pode ter acesso ao Prontuário Eletrônico do Paciente?
Segundo o Conselho Federal de Medicina, o Prontuário é de propriedade do paciente, que tem total direito de acesso e pode solicitar cópia. Ao médico e ao estabelecimento de saúde cabe sua a elaboração e a guarda.
Basicamente, todos os profissionais e unidades de saúde que estejam envolvidos no processo de atendimento ao paciente, podem ter acesso ao Prontuário Eletrônico do Paciente. Isso inclui, por exemplo, médicos, enfermeiros, fisioterapeutas ou radiologistas.
Porém, vale destacar que o paciente ou o seu representante legal tem o direito de solicitar e receber cópia do respectivo Prontuário médico.
Esse direito está previsto no Código de Ética Médica e no Código de Defesa do Consumidor.
Portanto, nem o médico, nem a instituição de saúde podem impedir que o paciente ou seu representante legal tenha acesso à cópia do Prontuário do paciente, seja ele eletrônico ou de papel.
Ainda conforme o CFM, “com os avanços tecnológicos, além do Prontuário do estabelecimento de saúde, a tendência atual é cada paciente carregar seu prontuário pessoal. Assim, as informações são acrescentadas a cada atendimento e servirá para troca de informações entre os próprios médicos e entre os demais profissionais”.
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Além disso, a solução ProDoctor Cloud e ProDoctor Cloud +Clínica também disponibilizam o Prontuário Eletrônico, com a diferença do armazenamento na nuvem.
Veja como funciona o PEP no ProDoctor assistindo ao vídeo abaixo:
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