Atender pacientes através de Convênios de Saúde pode ser uma ótima oportunidade para melhorar o faturamento da clínica ou consultório. Em contrapartida, é preciso muita atenção para evitar erros como as glosas, por exemplo. Neste post, explicaremos um pouco sobre elas e como fazer o recurso de glosa, a fim de recuperar os valores que não foram pagos pela operadora.
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Faturamento de Convênios para Clínicas e Consultórios
Em primeiro lugar, é necessário entender como funciona o processo financeiro que diz respeito ao Convênio de Saúde e a clínica/consultório.
Em resumo, ambas as partes assinam o contrato para definir quais valores serão cobrados pelos serviços a serem realizados pelo médico e sua equipe. A partir daí, alguns detalhes são definidos, como a tabela precificadora a ser utilizada, o porte, se haverá deflator, além de outros pormenores. Dessa forma, tanto o médico quanto o Plano de Saúde têm definidos os critérios para a realização de procedimentos e quais podem ser realizados na clínica ou consultório.
A glosa, no entanto, pode ocorrer quando há divergências nos valores a serem pagos. Basicamente, ocorre quando um serviço é prestado e o valor pago pela Operadora é menor, ou quando o Prestador de Serviços em Saúde cobra um valor maior em relação ao que foi acordado. Elas podem ser divididas em dois tipos:
Para resolver este problema, é necessário que o médico ou a pessoa responsável pelo faturamento realize o recurso de glosa.
Uma vez que a clínica ou consultório foi glosado, é a hora de correr atrás do prejuízo. Este processo é bem simples e pode ser rápido se o médico utiliza um software médico que atue no setor financeiro.
Se o espaço é administrado utilizando um software de gestão, basta abrir o gerenciador de faturas e conferir qual é a divergência de valores no período desejado. Vale lembrar que é obrigação da operadora enviar um documento especificando quais guias foram pagas por completo, quais foram parcialmente pagas e quais não foram. Uma vez identificadas, é hora de entrar em contato com o convênio para reclamar os valores que faltaram.
Neste passo, é preciso atenção: cada Plano de Saúde possui diferentes canais de atendimento para solicitar o recurso de glosa. Portanto, este processo pode mudar de acordo com as diferentes plataformas, podendo ser por e-mail ou site, por exemplo.
Mesmo com diferentes formas de entrar em contato com a operadora, o software de gestão permite manter o controle e o registro durante todas as etapas para que nenhuma informação se perca ao longo do tempo. É possível, ainda, exportar um relatório de glosas no software, a fim de enviar ao convênio para facilitar a identificação do que foi glosado. Nele, será possível identificar o código das guias, bem como o detalhamento dos procedimentos, valores específicos e outras informações importantes.
Se o controle de gastos é feito sem a ajuda de uma ferramenta de gestão, é preciso um pouco mais de atenção e o processo será mais trabalhoso. Os passos são os mesmos, mas é necessário procurar uma a uma as Guias TISS que foram glosadas. Além disso, também será preciso criar um detalhamento para o envio ao convênio com todas as informações necessárias para a análise do recurso de glosa, além, é claro, de algum registro interno para manter o controle na sua clínica ou consultório.
Após o envio do recurso de glosa, a operadora irá analisar as informações enviadas e poderá fazer o pagamento dos valores que estavam faltando. Também é possível que o recurso não seja aceito por algum motivo específico, como a realização de procedimentos não autorizados ou o preenchimento de valores errados, por exemplo.
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