Como fazer uma anamnese

Como fazer uma anamnese bem estruturada é uma das tarefas básicas e fundamentais durante uma consulta médica. Com toda a certeza, um desafio para o profissional da Medicina, principalmente em início de carreira. Mas, não apenas um desafio, como também uma trilha certeira para se chegar ao melhor diagnóstico.

Nesse sentido, é importante destacar o pensamento da médica e cirurgiã-dentista Anavera H. Lisboa, especialista em Saúde Pública pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Segundo ela, “a anamnese leva à hipótese diagnóstica em mais de 70% das vezes”.

A realização de uma anamnese deve seguir as normas previstas pela Resolução 2056/2013 do Conselho Federal de Medicina (CFM). As determinações estão nos artigos 49, 50 (“A realização da anamnese é obrigatória em qualquer ambiente médico, inclusive em atendimento ambulatorial e nos consultórios”.) e 51 do Capítulo XI – Do Registro em Prontuário da Anamnese e Exame Físico, Prescrições e Evoluções Médicas.

É através da anamnese que o médico terá acesso à vida pregressa do paciente, não só em termos de registros de saúde, mas também pessoais e sociais. A palavra é originária do grego Áná, que significa trazer de volta, recordar, mais Mnesis, que significa memória. E tudo dependerá da condução do encontro inicial no consultório.

Afinal, o que é realmente fundamental para se realizar uma excelente anamnese? Qual a razão de tamanha importância?

Saber ouvir e organizar o relato do paciente

A principal dica para o médico é saber ouvir. Ter paciência e atenção para ouvir em detalhes as queixas e as angústias do paciente. Além de respeitar o seu silêncio, para que funcione como desafio para continua o relato.

Tenha sempre em mente que o prontuário é de suma importância, mas prontuário não fala. Quem fala é o paciente. E você precisa saber, com calma e em detalhes, as motivações que o levaram a buscar uma solução para seus problemas e queixas de saúde. Primeiramente, é preciso criar um ambiente tranquilo, a fim de que o paciente se sinta confortável e disposto a falar livremente.

Claro que existem anotações imprescindíveis, que devem ser feitas no instante em que a informação é dada. Só para ilustrar: nomes dos medicamentos em uso. Uma boa técnica é você treinar bem a mente para guardar os registros.

E, não repita o erro de tantos colegas que sequer olham no rosto do paciente, pois ficam mergulhados na escrita ou na digitação. Ou você nunca ouviu reclamações nesse sentido?

Portanto, é preciso criar uma empatia desde o início, já no sorriso aberto, recebendo o paciente enquanto entra no consultório. Deixe-o à vontade, para que tenha a sensação de que você o considera realmente importante e quer ajudá-lo.

Relação médico-paciente

É a partir da confiança e do respeito à confidencialidade que você cria os vínculos que permitirão estabelecer uma boa relação médico-paciente. Em um ambiente que se sinta acolhido e com a certeza de que você está ali para ajudá-lo a superar as dores, o paciente, com toda a certeza, vai aderir mais facilmente ao tratamento, colaborando para sua própria recuperação.

Além da educação e da empatia, é preciso haver um diálogo claro, que não deixe dúvidas sobre a narrativa. Certamente, os seus conhecimentos e a sua sensibilidade serão importantes para, objetivamente, entender e interpretar as queixas e a história de dor do paciente. O seu respeito e, também, a sua sinceridade, deixarão o paciente tranquilo e à vontade.

Isso reforçará a importância do prontuário médico, que será enriquecido com os detalhes que o paciente julgar mais relevantes. Dessa maneira, quando você for estudar todo o histórico sobre o passado do paciente, sua história familiar e psicossocial, terá como contextualizar as informações e não ficar preso apenas aos principais sintomas narrados.

A anamnese perfeita é uma via de mão dupla, que começa com o estabelecimento de um diálogo que vai crescendo e enriquecendo de conteúdo. Principalmente, a partir do momento em que o paciente perder o medo de falar detalhes que possa considerar improcedentes.

Além disso, é importante destacar que, muitas vezes, o paciente ainda se sente inseguro. Então, é preciso ir além da interpretação verbal, atentando para suas reações faciais e gestuais.

Prontuário

O prontuário é um quadro que vai sendo montado a partir da triagem dos parâmetros clínicos. O cruzamento de todas as informações permitirá levantar hipóteses até se chegar ao melhor diagnóstico.

Com toda a certeza, realizar uma boa entrevista no primeiro contato pessoal com o paciente é fundamental, a fim de que o médico faça uma avaliação  abrangente das condições de saúde. Então, terá elementos suficientes para definir de forma mais rápida um diagnóstico.

Diante da importância de se fazer uma excelente anamnese, a ProDoctor Software elaborou este post, com o intuito de que você possa reafirmar seus conhecimentos sobre o tema. Afinal, esse é um passo de grande relevância na relação médico-paciente, uma vez que por meio dela se estabelecem os laços de uma confiança que ajudará no sucesso do tratamento.

Assim, convidamos você para seguir, abaixo, os seguintes tópicos:

• O que é uma anamnese?
• Qual a importância de fazer uma boa anamnese
• Como fazer uma anamnese
• Perguntas essenciais

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O que é uma anamnese?

Saber como fazer uma anamnese corretamente é importante porque este é um procedimento necessário e essencial, pois possibilitará não apenas chegar ao diagnóstico preciso, como também estabelecer as condutas mais corretas. Mediante as informações recolhidas, o médico terá em mãos as condições clínicas do paciente, com seu histórico de patologia familiar, a fim de fazer as prescrições necessárias no tratamento que irá propor.

Em outras palavras: com a anamnese, o profissional da Medicina utiliza o relato do paciente e, atento aos pontos que julgar essenciais, tem condições de orientar a melhor conduta terapêutica a ser adotada.

Além disso, é necessário destacar sempre este ponto: o médico precisa saber ouvir, deixar o paciente falar, sentir-se à vontade para externar suas dores e queixas. Certamente, esta é uma técnica que você desenvolverá com os anos de trabalho e a experiência diária. Ao longo de sua carreira, perceberá isto.

Qual a importância de fazer uma anamnese

A importância de fazer uma anamnese está no fato de que este documento armazenará todas as informações referentes ao paciente. Desde o seu nome completo e seu histórico médico até as queixas do momento em que está diante do profissional. E todas as informações permanecerão resguardadas no prontuário do paciente sob sigilo, conforme determina a Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD).

Nesse sentido, é também importante lembrar que você passa a ter em mãos todas as informações vindas diretamente do paciente. E que serão fundamentais para orientá-lo na análise das queixas e na montagem de uma estratégia para ver qual a melhor conduta necessária a ser adotada e a prescrição médica correta para o tratamento.

Como fazer uma anamnese

Portanto, você precisa estar bem atento para ouvi-lo. Por isso, deixe o paciente à vontade para falar e procure não interrompê-lo. Então, quando ele silenciar e você perceber que pode intervir, faça as perguntas sobre os aspectos do relato que te deixaram em dúvida. A utilização de um software de gestão de excelência e reconhecimento no mercado será fundamental nesse processo, principalmente, para que possa lhe dar a devida atenção.

Com o uso do aplicativo, o médico ganha tempo com a agilidade proporcionada pelo uso de modelos próprios salvos no software. Dessa maneira, não tendo que escrever à mão ou digitar, poderá se dedicar a todo o relato do paciente.

Nesta fase, olhe para o paciente, preste atenção em suas reações e nos detalhes. Por exemplo: se tem dificuldades ou fica nervoso para abordar determinado assunto. Se acaso isso acontecer, procure ajudá-lo, de forma educada e gentil. Faça-o compreender que esta cumplicidade é importante para o sucesso do tratamento. Ou seja: você o ajuda e ele colabora para que você possa elaborar com maior precisão o diagnóstico.

Perguntas essenciais

Durante a entrevista para preenchimento da ficha de anamnese, algumas perguntas são obrigatórias:

Identificação

São questões básicas e que não demandarão tempo diante do computador, não prejudicando, assim, o relato do paciente. São elas:

Nome – Escreva corretamente o nome do paciente, pois isto reflete zelo e respeito por ele, colaborando para estreitar o relacionamento logo de início. Se acaso tiver dúvida, pergunte. Só para exemplificar: Maria Luiza é com “s” ou com “z”? “Tem acento?”. Se o sobrenome for estrangeiro, peça para soletrar. Este cuidado também é importante para facilitar o arquivamento do prontuário médico.

Endereço – Da mesma forma, anote seu endereço completo e, da mesma forma, pergunte, se acaso tiver qualquer dúvida. Ter o número de telefone do paciente é importante, pois poderá ser necessário em alguma ocasião de necessidade, a fim de agendar um contato imediato para complementar informações ou, por exemplo, cancelar ou alterar o horário de uma consulta. 

Idade – Trata-se de um fator importante, uma vez que certas enfermidades têm relação direta com faixas etárias. Só para ilustrar: a osteoartrite é uma doença que acomete preferencialmente pessoas idosas, principalmente nas articulações das mãos, joelhos e quadris. 

Estado Civil – Esta informação poderá ser útil em problemas de cunho psicológico, que poderão interferir no quadro de saúde do paciente. 

Gênero ou sexo – É importante ser observado, uma vez que existem certas doenças que afetam com maior incidência em um dos gêneros.

Raça e cor da pele – Da mesma forma, determinadas moléstias atingem com maior frequência conforme a raça. Por exemplo: o câncer de pele é mais comum em pessoas de cor branca. Por outro lado, os indivíduos da raça negra estão mais predispostos às displasias fibrosas.

 Profissão – Algumas categorias profissionais podem levar as pessoas a desenvolver determinadas enfermidades. Motoristas de ônibus e jornalistas, por exemplo, estão na linha de frente quando se fala em estresse.

Procedência – Também é importante saber em qual região o paciente mora e trabalha, se acaso tem contatos com áreas de risco ou se fez alguma viagem para tais locais. Isso se justifica, uma vez que determinadas moléstias são predominantes em certas regiões de modo endêmico ou epidêmico, conforme acontece com a Doença de Chagas na Amazônia Legal.

Queixa Principal (QP)

É importante que esta queixa deva ser transcrita, preferencialmente, conforme as palavras relatadas pelo paciente. Este deverá falar sobre quando sentiu os primeiros indícios de que alguma coisa estava errada com sua saúde, exemplificando com os sinais e os sintomas. Além disso, destacar se esteve realizando algum tratamento anterior, que não produziu o efeito esperado. Então, falará sobre o motivo que o levou a procurar outro médico.

História da Doença Atual (HDA)

É considerada como o momento mais importante da anamnese. É quando o paciente precisa detalhar não só como começaram as manifestações de mal-estar e dor, bem como o desenvolvimento da enfermidade. O médico deve deixá-lo à vontade para narrar os fatores e/ou as situações que provocaram o desconforto, assim como seu desenvolvimento e duração até o desaparecimento.

Após anotar sua principal queixa, o profissional deverá registrá-la, utilizando os termos técnicos de sua especialidade.

Para que faça tal narrativa, você deve perguntar para ele quando iniciaram as dores, em qual região do corpo e a forma como começaram. É fundamental detalhar quando o sintoma apareceu e de que forma, se traiçoeira, parecendo não ser algo maligno, ou aguda.

Peça ao paciente para descrever detalhadamente os aspectos de sua queixa. Onde se localiza a dor? Ela se irradia pelo corpo, até qual região? Qual a intensidade desta dor, como ela afeta o órgão onde se localiza? Se acaso já ocorreu antes, houve tratamento? Sob qual medicação e com quais respostas?

Mais uma vez, é importante destacar que o relato deve ser o mais claro possível e em ordem cronológica até o momento da consulta.

História Patológica Pregressa (HPP)

Trata-se do Histórico Médico e Fisiológico, fase em que é necessário saber de forma detalhada as doenças de caráter sistêmico que foram contraídas desde seu nascimento até o momento da consulta.

Com toda a certeza, essa é a fase em que será possível observar três aspectos: primeiramente, garantir que o tratamento não irá prejudicar seu estado de saúde ou seu bem-estar. Em seguida, constatar a presença de alguma doença de ordem geral do paciente, seja por estar utilizando algum medicamento destinado ao seu tratamento e que poderá prejudicar o atendimento. Por fim, facilitar o diagnóstico de uma doença ignorada, e que talvez exija um tratamento especial.

História Familiar

O relato dessa fase deve ser recolhido com o intuito de conhecer o estado de saúde, principalmente, de pais, irmãos, avós, esposa (o) e filhos. Dessa maneira, será possível identificar uma eventual enfermidade hereditária, ou que possa ter tendência genética.

Além disso, tem uma importância especial e é considerada indispensável na entrevista, uma vez que poderá ser determinante diante da suspeita de diabetes, doença cardiovascular, tuberculose, distúrbios hemorrágicos, doenças alérgicas e nervosas.

História Social

Do mesmo modo, é de grande relevância conhecer os hábitos que o paciente tem, pois serão fundamentais na elaboração do diagnóstico. E, como resultado, na fundamentação do prognóstico. Nesse sentido, é preciso estar em alerta e estudar atentamente hábitos nocivos, como o vício em cigarro, bebidas alcoólicas e outros tipos de droga.

Você precisará saber, de forma detalhada, o tipo de consumo, tempo de uso e a quantidade, se de forma ininterrupta, com variações ou interrupções. Além de constatar se passou por algum tipo de tratamento, com medicações e necessitando ser internado.

Resumo

Certamente, você relembrou pontos importantes e teve a oportunidade de acrescentar detalhes aos seus conhecimentos. Dessa maneira, reforçou sua experiência sobre como fazer uma excelente anamnese, convicto de que a relação médico-paciente pode ser ainda mais enriquecedora.

Não só pela técnica e sensibilidade em saber ouvir as queixas, mas também pela oportunidade de estreitar os laços humanos e ter a confiança dos enfermos que necessitam de seu conhecimento científico.

Afinal, essa é uma relação que implica em consentimento mútuo, abrangendo um diálogo livre e de confiança, com o paciente tendo a certeza de que você está ali com o intuito de colocar o bem-estar dos que sofrem acima dos seus interesses. O que significa humanidade, compaixão pelo próximo, que procura no médico a solução para suas dores.