Uma das grandes questões na rotina dos gestores e administradores de instituições de saúde está em como evitar glosas médicas. Essas, por sua vez, derivam de cobranças inadequadas de procedimentos realizados; é um processo burocrático que precisa ser encarado com atenção redobrada. Desta forma, evitam-se as inconformidades, que podem levar ao não pagamento dos gastos com os pacientes.
As glosas podem ser positivas ou negativas, caso a cobrança tenha um valor maior ou menor do que o devido. Os faturamentos não recebidos são gerados por falhas na comunicação entre clínicas, consultórios ou hospitais e as operadoras. Cabe, então, ao convênio de saúde realizar a análise para proceder a cobrança correta, repassando com exatidão todos os gastos.
Confira o que você irá encontrar neste artigo:
Bom, primeiramente, para saber como evitar glosas médicas, é preciso entender o significado delas e como podem acontecer.
As glosas configuram a recusa de pagamento, por parte das operadoras de saúde, de consultas, realização de procedimentos, utilização de medicamentos e materiais, dentre outros gastos provenientes de cada atendimento para o prestador de serviço.
Sob a justificativa de ilegalidade ou de não ser o valor devido, é feito o cancelamento ou a recusa total/parcial de determinado orçamento ou conta apresentada pelas instituições de saúde.
Sendo assim, as glosas médicas podem gerar um real prejuízo à saúde financeira do seu estabelecimento de saúde e, portanto, é preciso evitá-las.
Conforme o especialista da ProDoctor, Elizeu Zaquino, no ambiente de uma clínica ou consultório, a palavra “glosa” sempre gera um certo temor, pois ela pode significar perda de receitas e aumentar o trabalho da equipe administrativa, que precisará entrar com um “Recurso de glosas”, na expectativa de recuperar aquele valor.
Os administradores e gestores devem atentar para os diferentes tipos de glosas médicas existentes, a saber:
São as mais comuns e recorrentes, sendo provenientes de erros operacionais e, via de regra, por uma falha de comunicação entre os prestadores de serviço e os convênios.
Alguns exemplos clássicos: preenchimento inadequado ou incompleto das guias de autorização para que sejam realizados os procedimentos médicos, um simples erro de digitação, a ausência da guia e valores de tabelas fora do estipulado em contrato.
|Leia também: Faturamento TISS: o que é e como realizá-lo.
São as glosas médicas que se caracterizam por apresentar maior dificuldade, uma vez que demandam a presença de um auditor técnico para estabelecer a revisão em busca do valor justo.
Como está ligada diretamente ao evento médico específico, está sujeita à análise de aspectos subjetivos.
São realizadas por um enfermeiro auditor em procedimentos de enfermagem cobrados sem argumentação técnica e científica.
Alguns exemplos:
Refere-se aos convênios, interferindo, porém, na gestão dos estabelecimentos de saúde.
As glosas médicas ainda podem ser divididas em dois tipos:
A estratégia de como evitar glosas exige um esforço conjunto, envolvendo os diversos setores do estabelecimento de saúde. A começar pelo credenciamento ao se estabelecer a negociação e a implantação do contrato.
É preciso haver uma conscientização acerca da necessidade de um controle rígido de todas as operações, tanto do lado das clínicas e consultórios quanto das operadoras dos planos de saúde.
Ainda segundo Elizeu Zaquino, sempre é melhor prevenir do que remediar, especialmente porque nem sempre há como remediar essa questão e, no fim, restaria à clínica ou consultório amargar a perda no faturamento. Ele recomenda:
“Para diminuir essas ocorrências, é necessário trabalhar sobre três pilares: conhecimento, atenção e um bom software de gestão”, conta. Confira mais detalhes a seguir.
Ter ciência das exigências dos convênios em relação ao preenchimento das guias , sejam elas impressas ou em formato eletrônico.
Conhecer o padrão TISS é também importante, caso o convênio em questão seja subordinado às regras da ANS.
Manter o foco neste trabalho é muito importante. Como geralmente há vários detalhes, esquecer-se de um deles poderá resultar numa glosa.
Uma boa dica é realizar uma conferência diária do faturamento e não deixar para realizar todo o trabalho no dia do envio do faturamento.
Ter um software com gestão de faturamento é um grande auxílio, principalmente se ele também tiver ferramentas que reduzam a margem de erros, por exemplo, alertando ou até impedindo o envio de um faturamento no padrão TISS com campos incompletos.
É preciso adotar um sistema eficiente para gerir as autorizações dos procedimentos realizados, conforme os mecanismos adotados pelas operadoras individualmente.
Assim, será possível às instituições de saúde alertar para as inconformidades entre os procedimentos anteriores e os critérios de controle.
O histórico com todas as validações prévias serão importante referencial para decisões futuras.
Através de um sistema de gestão eficiente, os dados armazenados eletronicamente nas clínicas e consultórios podem ser acessados em sua totalidade e conferidos automaticamente.
Isso contribui para que possam embasar judicialmente o pedido de reembolso nos casos de efetuar procedimentos e não receber o justo pagamento por parte das operadoras.
Este é um aspecto fundamental para reduzir a ocorrência de glosas, principalmente porque muitos erros são cometidos com a prescrição dos medicamentos.
Abolir os prontuários manuais significa ficar livre das ameaças representadas pelas anotações incorretas e as grafias confusas e ilegíveis.
O preenchimento automático corrige os erros e também é importante para se ter diagnósticos mais corretos, com um atendimento mais humanizado aos pacientes, além de médicos e enfermeiros terem acesso aos mesmos dados.
No ProDoctor, o PEP reúne tudo do paciente em um só lugar, de maneira unificada, inclusive telemedicina e prescrição eletrônica. E ainda é possível visualizar a história clínica de maneira prática e eficiente.
|Leia também: Assinatura digital no Prontuário Eletrônico protege médicos de processos judiciais.
Para cumprir todas as formalidades burocráticas, as instituições médicas devem apoiar integralmente suas equipes de gestão administrativa e financeira.
É de suma importância que seus profissionais, oriundos do setor contábil, recebam treinamento específico para atuar no setor de saúde.
Dessa forma, podem compreender a lógica dos registros clínicos. Assim, estarão devidamente capacitados para detectar possíveis incongruências antes de repassar os relatórios para as empresas conveniadas.
|Saiba mais: Auditoria Médica é uma área da Medicina?
Este é outro item importante, já que a emissão dos laudos é um dos setores em que a tecnologia apresenta resultados mais favoráveis na rotina dos profissionais, sendo uma das formas em que mais se evitam as glosas.
O ProDoctor é um sistema médico pioneiro no mercado da Saúde Digital. Além de ser seguro e fácil de usar, ele conta com tecnologia de ponta para que você realize uma gestão eficiente, mitigando erros.
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Com ele você tem uma visão completa das informações financeiras, como pacotes de insumos, relatórios, controle de glosas e geração de guias de Solicitação de SP/SADT.
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