Criado pela ANS para padronizar o preenchimento de guias médicas, o faturamento TISS traz inúmeros benefícios para clínicas e consultórios que atendem por planos de saúde. Alguns deles são: o controle na troca de dados entre as operadoras, reduzindo o risco de fraudes, e a eliminação de erros que geram as temidas glosas médicas, um problema que prejudica o planejamento financeiro.
Neste artigo, vamos te dar mais detalhes sobre o faturamento TISS e mostrar uma forma automatizada e eficiente de realizá-lo, mantendo a segurança e o padrão exigidos nos documentos necessários em atendimentos de saúde.
O que é o padrão TISS aplicado ao faturamento
De acordo com a Agência Nacional de Saúde (ANS), TISS, sigla que significa Troca de Informações de Saúde Suplementar, é um padrão obrigatório, que rege todas as transações de dados feitas por meio eletrônico.
Ou seja, na atenção à saúde, qualquer envio de informações relacionadas aos beneficiários de planos, realizado de forma eletrônica entre uma clínica ou consultório e o plano de saúde, precisa ser feito dentro desta uniformidade.
Como o faturamento é um procedimento financeiro feito por meio de formulário eletrônico, chamado de guia médica, ele também deve seguir o padrão TISS.
Essa padronização refere-se à comunicação, ao vocabulário, ao conteúdo e à segurança. Isso envolve a solicitação e o preenchimento de guias médicas, necessárias para realizar procedimentos médicos, as quais permitem o faturamento da clínica ou do consultório.
O início do padrão TISS e de sua obrigatoriedade
Em 2003, a ANS teve a iniciativa de entender como era feita a troca de informações na Saúde Suplementar. A pesquisa foi feita em parceria com o Banco Interamericano de Desenvolvimento.
Os estudos observaram o preenchimento das guias médicas. Os agentes da Saúde Suplementar, como operadoras e prestadores, também foram consultados, a fim de identificar falhas nos processos e colher informações sobre as dificuldades enfrentadas por eles.
Em 2005, após a análise e levando em consideração alguns padrões internacionais de troca de informações em saúde, a ANS criou a TISS para unificar o sistema e iniciou um trabalho de educação para começar a implementar o padrão, com a Resolução Normativa nº 114.
A TISS foi criada para compor o Registro Eletrônico de Saúde e uniformizar ações administrativas de avaliação e acompanhamento financeiro e assistencial das operadoras de planos privados de assistência à saúde.
Em 2012, com resolução n.º 305, a TISS passou a ser um padrão obrigatório, inclusive para o faturamento.
Quais os componentes do padrão TISS?
Como vimos, criar um padrão não é algo simples. Demanda estudos, análises e tempo. Entretanto, todo esforço vale a pena quando os resultados começam a aparecer. Foi assim com o faturamento TISS.
Organizar e formalizar termos e processos gera inúmeros benefícios para quem trabalha no setor de saúde. O faturamento TISS veio trazer mais eficiência na hora de realizar solicitações através de guias médicas.
Para preenchê-las de forma correta, cumprindo todas as exigências do padrão, é fundamental que os profissionais que trabalham na saúde suplementar conheçam seus componentes.
Os cinco componentes do padrão TISS são:
- Organizacional: estabelece o conjunto de regras operacionais.
- Conteúdo e estrutura: abrange a arquitetura dos dados utilizados nas mensagens eletrônicas e no plano de contingência, para coleta e disponibilidade dos dados de atenção à saúde.
- Representação de conceitos em saúde: são os termos que identificam os eventos e itens assistenciais na saúde suplementar, consolidados na Terminologia Unificada da Saúde Suplementar – TUSS.
- Segurança e Privacidade: são os requisitos de proteção para assegurar o direito individual ao sigilo, à privacidade e à confidencialidade dos dados de atenção à saúde. Tem como base o sigilo profissional e segue a legislação.
- Comunicação: elenca os meios e os métodos de comunicação das mensagens eletrônicas definidas no componente de conteúdo e estrutura.
Como fazer o faturamento TISS?
Antes de 2012, o faturamento das guias médicas era realizado manualmente. A pessoa faturista da clínica ou do consultório gerava todas as guias de procedimentos, imprimia os documentos e os enviava para o convênio.
Preencher dezenas ou centenas de guias manualmente era uma prática que tomava muito tempo e estava sujeita a erros de preenchimento.
A partir da obrigatoriedade, os campos que devem ser preenchidos foram estruturados de acordo com o padrão. As guias, hoje, são encaminhadas aos convênios pelo site da operadora de saúde ou por meio de um software médico.
Sendo assim, para realizar o faturamento TISS seguindo o parâmetro, os dados devem ficar registrados em arquivos do tipo XML (Extensible Markup Language, na sigla em inglês).
Este formato de arquivo, que significa marcação extensível, em português, é adotado universalmente para criar documentos com dados organizados.
O arquivo XML para o faturamento TISS é gerado digitalmente, contendo as atividades que os médicos realizaram.
Contar com um software médico para realizar o faturamento TISS faz toda a diferença no dia a dia. A ferramenta irá automatizar e agilizar a emissão das guias médicas no formato XML, garantindo o cumprimento do padrão obrigatório e o retorno financeiro.
As guias do faturamento TISS: cuidados ao preenchê-las
Falamos anteriormente que as guias do faturamento TISS são formulários eletrônicos que seguem um padrão.
Agora, vamos apresentar, resumidamente, quais são as guias usadas para o faturamento no padrão TISS.
São elas:
- Guia de Consulta: exclusiva para execução de consultas eletivas sem procedimento. É o documento padrão para solicitação do pagamento.
- Guia de Serviço Profissional / Serviço Auxiliar de Diagnóstico e Terapia (SP/SADT): utilizada no atendimento a diversos tipos de eventos, como remoção, pequenas cirurgias, terapias, consulta com procedimentos, exames, atendimento domiciliar, SADT internado, quimioterapia, radioterapia, terapia renal substitutiva (TRS) ou equipes não médicas terceirizadas participantes da internação (ex: fisioterapia, nutrição). Compreende os processos de autorização, desde que necessária, e de execução dos serviços. A consulta de referência deve ser preenchida na Guia de SP/SADT.
- Guia de Solicitação de Internação: formulário padrão a ser utilizado para a solicitação, autorização ou negativa de internação em regime hospitalar, hospital – dia ou domiciliar.
- Guia de Resumo de Internação: formulário padrão a ser utilizado para a finalização do faturamento TISS da internação. A Guia de Solicitação de Internação deve ser referenciada na Guia de Resumo da Internação.
- Guia de Honorário Individual: formulário padrão a ser utilizado para a apresentação do faturamento TISS de honorários profissionais prestados em serviços de internação, caso estes sejam pagos diretamente ao profissional executante. As guias de Honorário Individual e SP/SADT devem ser ligadas à Guia de Solicitação de Internação.
- Guia de Outras Despesas: formulário padrão a ser utilizado nos casos de apresentação do faturamento TISS em papel, como instrumento de continuidade e complemento de folhas. Esta guia estará sempre ligada a uma guia principal (Guia de SP/SADT ou Guia de Resumo de Internação), não existindo por si só. É utilizada para discriminação de materiais, medicamentos, aluguéis, gases e taxas diversas, não informadas na guia principal.
Para realizar o faturamento TISS seguindo o que foi determinado na Resolução nº 305 da ANS, as clínicas e consultórios médicos precisam preencher as guias registrando os seguintes itens:
- Acomodações utilizadas pelo paciente;
- Equipamentos aplicados no atendimento;
- Materiais e medicamentos;
- Taxas;
- Exames laboratoriais;
- Honorários médicos;
- Detalhamento de procedimentos.
A TISS também padronizou os documentos que devem ser enviados pelas operadoras aos prestadores de serviços de saúde e que contêm a representação e descrição documental do pagamento dos eventos assistenciais realizados nos beneficiários das mesmas.
Esses documentos foram nomeados Demonstrativo de Retorno e são dois: Demonstrativo de Análise de Conta Médica e Demonstrativo de Pagamento.
É através dessas guias que as operadoras enviarão aos prestadores as informações relativas ao faturamento TISS e processamento das guias.
Passo a passo do faturamento TISS
O primeiro passo para fazer o faturamento TISS corretamente é entender o que é lote. Lote é justamente esse conjunto de guias de faturamento TISS que acabamos de falar, que são enviados aos convênios periodicamente.
Após o envio do lote, que pode conter a inclusão e a exclusão de procedimentos, é feita a conferência e o fechamento. Após isso, o lote não pode ser modificado.
Ao fechar um lote, é gerado um extrato referente aos procedimentos realizados pela clínica ou consultório a serem cobrados dos planos de saúde.
Acontece então um hiato, um período para conferência do lote por parte do convênio.
Após o processamento, é efetuado o pagamento na conta da organização de saúde, a qual recebe o extrato do pagamento pelo convênio.
O colaborador responsável pelo faturamento TISS da clínica médica deve conferir se houve casos não aprovados e não pagos – as glosas.
As glosas seguem em um novo lote, já com as falhas identificadas e devidamente corrigidas. Esse é o ciclo do faturamento TISS.
Benefícios do faturamento TISS
Como vimos, faturamento TISS é o processo de faturamento de guias médicas de convênios no padrão TISS, estabelecido pela ANS.
O procedimento é realizado de forma eletrônica pela pessoa faturista da clínica ou do consultório médico.
A glosa médica acontece justamente quando o plano de saúde não realiza o pagamento de algum procedimento requerido em uma dessas guias médicas, atrasando o faturamento.
Isto é, o profissional da saúde realiza um atendimento, ou a clínica faz uma internações ou um exame e não recebe o valor devido.
Isso ocorre quando o convênio detecta algum erro ou falta de informação na guia médica, configurando um desacordo com o contrato firmado.
Além de deixar todos os envolvidos na mesma página e sob o mesmo entendimento, o faturamento TISS ajuda a reduzir erros que acarretam as glosas, as quais trazem prejuízos financeiros à clínica ou ao consultório, pois inviabilizam os pagamentos.
Leia também: Dicas de Gestão Financeira para clínicas e consultórios.
Use o ProDoctor para realizar o faturamento TISS
Para ter a interoperabilidade de informações desejada pela ANS, é necessário um modelo sem furos e ambiguidades, totalmente bem fundamentado e estruturado. É por isso que a Agência atualiza e modifica a TISS com frequência, lançando novas versões.
Para ter assertividade e agilidade na hora de realizar o faturamento TISS, você pode contar com um software médico que converse com o software da operadora.
Portanto, na hora de adquirir um programa para faturamento TISS, certifique-se de que ele acompanha as atualizações da ANS. Isso é muito importante!
O ProDoctor te ajuda a faturar mais, pois possui todas as ferramentas necessárias para gerar corretamente todo o faturamento TISS da sua clínica.
Nosso software está sempre atualizado com a última versão da TISS. E mais, o ProDoctor Corp e ProDoctor Plus permitem que você selecione qual a versão TISS utilizada pelo convênio em questão. A partir daí, o software faz todo o serviço para você.
E se a operadora possuir singularidades, também é possível configurá-las no sistema. Com o software médico da ProDoctor é possível gerar todos os tipos de guias de faturamento TISS (impressas em tela ou na impressora).
Ao final, o arquivo XML está totalmente pronto para envio à operadora. Sem dor e, principalmente, sem sofrimento! Fale agora com um de nossos consultores e solicite uma demonstração gratuita.
