A ficha do paciente, também chamada de prontuário do paciente, ficha de anamnese e ficha de evolução do paciente, é um documento bastante útil, que não pode faltar em uma clínica ou consultório.
Isso porque a ficha reúne os principais dados do paciente, como identificação e histórico de saúde contendo exames e prescrições – o que é indispensável para o profissional de Saúde realizar o seu trabalho. A cada nova consulta, a ficha do paciente é atualizada.
Quer saber tudo sobre a ficha do paciente, confira este artigo!
- A história da ficha médica
- O que é a ficha do paciente?
- O que deve conter na ficha do paciente?
- Como organizar e armazenar as fichas dos pacientes?
- Quem pode ter acesso à ficha do paciente?
- Solução digital para fazer e organizar a ficha do paciente
A história da ficha médica
A preocupação com registros clínicos é antiga. Alguns documentos que descrevem as doenças e os pacientes remetem à Grécia e ao Egito Antigo, cerca de 4000 a.C.
A prática da Medicina foi evoluindo em todo o mundo e, com o passar do tempo, foi sendo percebida a importância de registrar os pacientes e seu histórico médico.
Aqui, no Brasil, a Lei Alípio Correa Netto, de 1952, veio exigir o arquivamento dos registros, sobretudo nos hospitais públicos.
Já na década de 60, com o surgimento dos sistemas de informação, os dados dos pacientes começaram a ser registrados eletronicamente. Contudo, o acesso à tecnologia ainda era muito restrito.
Porém, com a expansão da transformação digital, as tecnologias passaram a ser mais acessíveis. Os sistemas também evoluíram e se tornaram mais fáceis de usar.
Assim, a partir da década de 1990, os primeiros sistemas de Prontuário Eletrônico do Paciente (PEP) começaram a ser usados.
Com eles, as informações de saúde do paciente passaram a ser armazenadas e geridas em formato digital.
Hoje, além de ser obrigatória, a ficha do paciente garante uma assistência de qualidade e contribui para a segurança do paciente.
No formato eletrônico (ou digital), a ficha do paciente pode ser armazenada com mais segurança, torna-se mais duradoura e pode ser arquivada poupando espaço físico e diminuindo custos.
Sistemas de gestão completos, como o ProDoctor, fazem isso de forma eficiente. Nele, a agenda médica, a ficha do paciente, o Prontuário Eletrônico, o prescritor, o financeiro e o faturamento, dentre outros recursos úteis no dia a dia, ficam unificados em uma única plataforma.
O software médico é fácil de usar e acessível apenas às pessoas autorizadas, cumprindo o que rege as resoluções do Conselho Federal de Medicina (CFM) e a Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD) em relação ao sigilo médico e à privacidade dos dados de saúde dos indivíduos.
O que é a ficha do paciente?
A ficha do paciente é um documento obrigatório, preferencialmente eletrônico, mas que ainda pode ser de papel em alguns estabelecimentos ou situações geográficas.
A ficha do paciente reúne dados que identificam uma pessoa.
Hoje em dia, com o incentivo ao tratamento multidisciplinar, dificilmente um profissional da Medicina age sozinho no acompanhamento do paciente.
Por isso, a ficha do paciente deve reunir o histórico médico do paciente, facilitando o acompanhamento, o atendimento e o tratamento.
A ficha deve ser consultada no momento do atendimento, mas também pode ser utilizada em ocorrências futuras.
|Leia também: Assinatura digital no prontuário eletrônico protege médicos de processos na Justiça.
Qual a importância da ficha do paciente?
Normalmente, o fluxo de atendimento em uma clínica ou consultório é constante. Guardar as informações de vários pacientes na memória é algo humanamente impossível, concorda?
Sendo assim, a ficha do paciente não só mantém a organização dos dados no estabelecimento, como também ajuda a evitar erros no atendimento e inconsistências nas consultas.
Quando a ficha do paciente está a um clique do mouse, num software médico, a comunicação e a troca de informação são mais rápidas.
As fichas dos pacientes bem organizadas também são um item exigido na conquista de acreditação. É o caso do Programa Brasileiro de Acreditação Hospitalar, por exemplo.
Open Health
Com a possível implantação do Open Health no Brasil, que prevê a criação de um prontuário único para o paciente, a ficha do paciente pode passar a ser única e, mais acessível.
Porém, esse é um assunto que ainda está sendo debatido, pois, o Open Health permite o compartilhamento de dados entre instituições de Saúde, farmácias e convênios, para obter algum tipo de benefício em serviços e produtos, como já acontece no Open Finance.
A grande diferença é sobre qual informação poderá ser compartilhada, uma vez que os dados da Saúde são mais sensíveis.
O que deve conter na ficha do paciente?
Apesar de não existir um padrão que dite o que deve constar na ficha do paciente, sabemos que há dados básicos que não podem ficar de fora.
O Conselho Federal de Medicina preconiza que a ficha do paciente contenha, sempre:
- Nome completo;
- Data de nascimento;
- Nome da mãe;
- Gênero;
- Naturalidade;
- Endereço;
- Telefone para contato;
- Ficha de anamnese;
- Exames complementares;
- Diagnóstico e prontuário.
Entretanto, a sua clínica ou consultório pode optar por criar fichas de atendimento médico personalizadas para o fim da especialidade abordada e os tratamentos oferecidos, desde que não faltem as informações acima.
Esses dados são essenciais para o bom acompanhamento do quadro de saúde e evolução do paciente e precisam ser armazenados de forma organizada.
No software médico da ProDoctor, é possível parametrizar todas as informações e customizar todo o seu sistema, de acordo com o seu padrão ou com a sua necessidade.
Como fazer a ficha do paciente?
A ficha do paciente, que alguns podem chamar de relatório do paciente, deve ser feita sempre com muita atenção, visto que as informações a serem preenchidas são dados pessoais e extremamente importantes.
Como vimos, a ficha do paciente pode ser feita em papel ou eletronicamente – de preferência, num bom software médico.
Ela também pode ser feita de forma personalizada à sua clínica, desde que contenha as informações básicas, exigidas pelo CFM.
Com informações precisas, o serviço médico será feito com mais confiabilidade, algo essencial na relação médico-paciente, tornando essa relação mais sustentável e contribuindo com a reputação da clínica e do profissional.
Como organizar e armazenar as fichas dos pacientes?
A sua instituição de Saúde tem liberdade para montar um modelo de organização. O importante é sempre estabelecer um critério, para que não haja possibilidade de confundir documentos.
É possível organizar por médicos, por ordem cronológica (com as fichas mais recentes na frente), e também pode ser por ordem alfabética.
No ProDoctor, as fichas dos pacientes ficam armazenadas no sistema e podem ser encontradas apenas digitando o seu nome num campo de busca. Rápido e prático!
Opções de armazenamento de fichas dos pacientes
Para quem prefere fichas de papel, o ideal é seguir regras de arquivamento, com pastas, gavetas e fichas catalográficas, cuidando sempre para proteger do calor e da umidade.
Entretanto, as opções propostas pela tecnologia proporcionam mais agilidade e facilidade para médicos, secretárias e pacientes.
É possível usar aplicativos, planilhas eletrônicas e softwares médicos. Mas, atenção ao serviço utilizado. Nem todos os programas oferecem o sigilo necessário para a ficha do paciente.
Quem pode ter acesso à ficha do paciente?
Por conter informações pessoais e sensíveis, a ficha médica do paciente é um documento sigiloso e não pode ser acessada por qualquer pessoa.
De acordo com o Código de Ética Médica, no artigo 11, apenas os médicos, sua equipe e os pacientes podem ter acesso a esses dados.
Os Códigos Penal (artigo 154), Civil (artigo 144) e Resoluções do Conselho Federal de Medicina também falam sobre esse sigilo.
Solução digital para fazer e organizar a ficha do paciente
Cada vez mais, a Saúde Digital está ganhando espaço entre os profissionais da Saúde.
Nesse sentido, ter um software médico de confiança ajuda a manter os dados e documentos dos pacientes e da clínica seguros, e diminui o uso do papel.
No ProDoctor, a ficha do paciente é equivalente ao Prontuário Eletrônico do Paciente (PEP), o qual reúne os dados cadastrais do paciente e a sua história clínica, isto é, a anamnese, a evolução, as prescrições e pedidos de exames feitos a ele, dentre outros documentos.
Vale ressaltar que, no ProDoctor, é possível assinar digitalmente o PEP, uma segurança a mais para os médicos, que estão cada vez mais “expostos” a litígios.
As informações, no software, ficam separadas por abas. Ou seja, na ficha do paciente, há uma aba para os dados pessoais, uma para o histórico do paciente e uma terceira para as informações de faturamento.
Essa disposição de informações ajuda a manter a organização, facilita a visualização e dá mais agilidade tanto ao trabalho do médico quanto ao da secretária.
O ProDoctor, seja em nuvem em app nativo ou nas soluções em servidor local, é um sistema estável, já que não se trata de aplicações web, que envolve muita instabilidade (sistemas que travam, ficam lentos, caem).
Além disso, o ProDoctor, hoje, é o sistema mais seguro do mercado. Suas aplicações em app nativo não expõem sua clínica ou consultório a riscos graves e desnecessários, como a perda das informações dos pacientes, vazamento de informações sensíveis para terceiros e até invasão de hackers.
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