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Dicas indispensáveis para fazer uma anamnese perfeita

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Anamnese perfeita. É possível? Sim! Mas, para isso, você precisa estar bem atento ao paciente e, para chegar a um diagnóstico, deverá ser bastante metódico. O caminho recomendado é o da organização e da tranquilidade, seguindo um roteiro pré-estabelecido e sem pressa.

Consciente da importância da primeira consulta, a ProDoctor Software elaborou este post com dicas essenciais que o auxiliarão a elaborar uma anamnese que abrange todo o histórico do paciente. Dessa maneira, você poderá ter um caminho mais rápido para chegar ao diagnóstico correto.

E lembre-se de que a primeira consulta é o marco inicial de grande importância para o estabelecimento de uma boa relação médico-paciente. A seguir, confira os seguintes itens:

  • O que é e qual a importância da anamnese
  • Passos para uma anamnese perfeita
  • Perguntas obrigatórias para uma anamnese perfeita
  • Queixa principal e histórico
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O que é e qual a importância da anamnese

Para se chegar a uma anamnese perfeita, você precisará ter não apenas técnica para conduzir a consulta, como também sensibilidade para ouvir as queixas que afligem o paciente. É a primeira oportunidade de estreitar os laços humanos e ganhar a confiança de uma pessoa que necessita de seu conhecimento científico para aliviar suas dores.

A importância de conseguir criar uma anamnese perfeita é que nela estarão armazenadas todas as informações referentes ao paciente. Desde os dados básicos, como nome e sobrenome, até seu histórico médico completo, além das queixas que levaram o paciente ao seu consultório.

Além disso, é importante destacar que todas as informações devem permanecer resguardadas no prontuário do paciente sob sigilo, conforme determina a Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD).

Também importante lembrar: a partir da realização da anamnese, você tem todas as informações repassadas diretamente pelo paciente. Elas serão fundamentais para que você analise com perfeição as queixas e, por conseguinte, tenha condições de elaborar uma estratégia com a melhor e necessária conduta a ser adotada, com a prescrição médica correta para o tratamento.

Passos para uma anamnese perfeita

Primeiramente, é importante ressaltar que você precisa saber ouvir, deixar o paciente falar, sentir-se à vontade para externar suas dores e queixas. Com toda a certeza, essa é uma técnica que você desenvolverá com os anos de trabalho e a experiência diária.

Ter uma ficha de anamnese perfeita deixará suas consultas muito mais objetivas e práticas. Além disso, você ganhará tempo, sem precisar ficar correndo contra o relógio. Mas, para que isso se efetive, precisa contar com a fidelidade do paciente, daí a importância de existir um relacionamento de confiança mútua.

Uma boa ficha deve conter os campos de identificação e os dados cadastrais do paciente, como nome, endereço, documentos pessoais e contatos para casos emergenciais. Além disso, precisa ter campos para preencher os dados de qualificação, como idade, altura, peso e tipo sanguíneo. 

Depois, passe a coletar as informações sobre suas condições físicas e emocionais. Anote as doenças que já o acometeram e as cirurgias pelas quais tenha passado. Liste os medicamentos que usa e registre se tem limitações físicas.

Veja, também, qual o seu perfil de alimentação e se pratica exercícios físicos. Faça observações que julgar pertinentes e, se necessário, peça fotos de antes e depois de algum tratamento visível que tenha feito.

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Perguntas obrigatórias para uma anamnese perfeita

Para realizar uma anamnese perfeita, é preciso seguir um ritual, começando por algumas perguntas obrigatórias. São questões básicas para identificar o paciente e que não demandarão tempo diante do computador, não prejudicando, assim, o relato do paciente. O importante é que ganhe tempo com as questões rotineiras, a fim de se concentrar nas informações mais importantes.

  • Nome – Escrever o nome do paciente de forma correta significa respeito e zelo por ele. Se acaso tiver dificuldade, dúvida, para escrever, pergunte, peça para soletrar. É o passo inicial para estreitar o relacionamento. Por exemplo: Newton Almeida. O Newton é com “ew” ou com “i”? O “i” tem acento? No final, é “n” ou “m”? São detalhes importantes, que revelam o seu cuidado e apreço pelo paciente, que vai registrar isso positivamente. E se o nome ou sobrenome for estrangeiro? Então, peça para soletrar. Esse cuidado também é importante para facilitar o arquivamento do prontuário médico.
  • Endereço – Com a mesma atenção, anote seu endereço completo e pergunte ao paciente, se acaso tiver qualquer dúvida. Ter o número do seu telefone é importante, uma vez que poderá ser útil em alguma ocasião. Como, por exemplo, para agendar um contato imediato para complementar informações ou cancelar ou alterar o horário de uma consulta.
  • Idade – Esse é um fator importante, pois certas doenças têm relação direta com faixas etárias. Só para ilustrar: o Acidente Vascular Cerebral, o Mal de Alzheimer, a Doença de Parkinson, o Diabetes, a Osteoporose e a Hipertensão Arterial acometem preferencialmente as pessoas idosas.
  • Estado Civil – Essa informação poderá ser útil em problemas de cunho psicológico, que poderão interferir no quadro de saúde do paciente.
  • Gênero ou sexo – É importante ser observado, uma vez que existem certas moléstias que afetam com maior incidência em um dos gêneros. Por exemplo: o câncer de mama e a endometriose atingem mais as mulheres. Por outro lado, as patologias que mais atingem os homens são: Câncer de Pele, Câncer de Próstata, Câncer de Testículo, Câncer de Pulmão, Doenças Hepáticas e as Doenças Cardiovasculares. 
  • Raça e cor da pele – Da mesma forma, determinadas doenças atingem com maior frequência conforme a raça. Só para ilustrar: as moléstias mais frequentes na população negra são a Anemia Falciforme, o Diabetes Mellitus Tipo II, a Hipertensão Arterial e a Deficiência de Glicose-6-Fosfato Desidrogenase, Por outro lado, o câncer de pele é mais comum em pessoas de cor branca.
  • Profissão – Algumas categorias profissionais podem levar as pessoas a desenvolver determinadas moléstias. Quando se fala em estresse, por exemplo, os motoristas de ônibus e os jornalistas estão na linha de frente, além de professoras e bancários.
  • Procedência – Também é importante saber em qual região o paciente mora e trabalha, se acaso tem contatos com áreas de risco ou se fez alguma viagem para tais locais. É necessário verificar isso, uma vez que determinadas enfermidades predominam de maneira endêmica ou epidêmica em certas regiões. Só para ilustrar: a Doença de Chagas na Amazônia Legal.
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Queixa principal e histórico

  • Queixa Principal (QP) – Dedique especial atenção ao paciente, capturando com fidelidade as palavras do seu relato. Peça para que ele fale sobre como e quando começaram os sintomas de sua doença. Também peça para que fale se acaso realizou algum tratamento anterior e que não teve o efeito esperado. Então, poderá saber o motivo que o fez mudar de médico.
  • História da Doença Atual (HDA) – Solicite ao paciente que detalhe não apenas o início das sensações de mal-estar e dor, como também como foram aumentando até que procurasse assistência médica. O paciente deverá ser perguntado sobre quais regiões do corpo, quando e como começaram as dores.
  • História Patológica Pregressa (HPP) – É a fase em que você delineará o Histórico Médico e Fisiológico. Faça um relato minucioso sobre as doenças de caráter sistêmico que o paciente contraiu, desde o nascimento até aquele momento.
  • Então, destaque três aspectos de grande importância. Antes de tudo, deixe claro para ele que o tratamento não vai prejudicar sua saúde; pelo contrário, pois o objetivo é deixá-lo saudável e bem disposto. Depois, procure detectar a presença de alguma doença de ordem geral do paciente, seja por estar utilizando algum medicamento destinado ao seu tratamento e que poderá prejudicar o atendimento. Posteriormente, procure facilitar o diagnóstico de uma doença ignorada, que talvez exija um tratamento especial.
  • História Familiar – A questão genética é o passo seguinte, quando você perguntará sobre o estado de saúde dos familiares do paciente: pais, irmãos, avós, esposa (o) e filhos. Assim, será possível identificar uma eventual doença hereditária.
  • Essa fase tem uma importância especial, pois poderá ser determinante diante da suspeita de algumas moléstias como, por exemplo: diabetes, doença cardiovascular, tuberculose, distúrbios hemorrágicos, doenças alérgicas e nervosas.
  • História Social – Da mesma forma, procure conhecer os hábitos do paciente. Ouça e estude atentamente, principalmente se tem vícios como cigarro, bebidas e outros tipos de drogas. Isso será muito importante para que você possa fazer um diagnóstico bem estruturado, a fim de chegar ao prognóstico correto. 
  • Portanto, detalhe o tipo de consumo, tempo de uso e a quantidade, se de forma ininterrupta, com variações ou interrupções. Pergunte se o paciente passou por algum tipo de tratamento, com quais medicamentos, e se chegou a ser internado. Assim, você estará apto para propor o melhor tratamento e com a prescrição correta.

Resumo

Com toda a certeza, essas dicas poderão ajudá-lo a fazer uma anamnese perfeita. Relembrar os pontos importantes é sempre bom, para que fiquem bem gravados na memória, impedindo descuidos e lapsos. Além disso, é sempre oportuno e enriquecedor acrescentar novos detalhes, reforçando sua experiência diária.

Com isso, você estará aumentando sua percepção acerca da importância da relação médico-paciente. E poderá constatar isso após cada consulta e com o desenrolar do tratamento, tornando-a cada vez mais enriquecedora.

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