Como fazer anamnese: guia completo para uma avaliação clínica segura e detalhada

Anamnese perfeita. É possível? Sim! Mas, para isso, você precisa estar bem atento ao paciente e, para chegar a um diagnóstico, deverá ser bastante metódico. O caminho recomendado é o da organização e da tranquilidade, seguindo um roteiro pré-estabelecido e sem pressa.

Consciente da importância da primeira consulta, a ProDoctor Software elaborou este post com dicas essenciais que o auxiliarão a elaborar uma anamnese que abrange todo o histórico do paciente. Dessa maneira, você poderá ter um caminho mais rápido para chegar ao diagnóstico correto.

E lembre-se de que a primeira consulta é o marco inicial de grande importância para o estabelecimento de uma boa relação médico-paciente. A seguir, confira os seguintes itens:

• O que é e qual a importância da anamnese
• Passos para uma anamnese perfeita
• Perguntas obrigatórias para uma anamnese perfeita
• Como a tecnologia pode aprimorar a qualidade da anamnese

O que é e qual a importância da anamnese

Para se chegar a uma anamnese perfeita, você precisará ter não apenas técnica para conduzir a consulta, como também sensibilidade para ouvir as queixas que afligem o paciente. É a primeira oportunidade de estreitar os laços humanos e ganhar a confiança de uma pessoa que necessita de seu conhecimento científico para aliviar suas dores.

A importância de conseguir criar uma anamnese perfeita é que nela estarão armazenadas todas as informações referentes ao paciente. Desde os dados básicos, como nome e sobrenome, até seu histórico médico completo, além das queixas que levaram o paciente ao seu consultório.

Além disso, é importante destacar que todas as informações devem permanecer resguardadas no prontuário do paciente sob sigilo, conforme determina a Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD).

Também importante lembrar: a partir da realização da anamnese, você tem todas as informações repassadas diretamente pelo paciente. Elas serão fundamentais para que você analise com perfeição as queixas e, por conseguinte, tenha condições de elaborar uma estratégia com a melhor e necessária conduta a ser adotada, com a prescrição médica correta para o tratamento.

Qual é a diferença entre triagem e anamnese?

Embora ambos os processos sejam essenciais na jornada de cuidado, triagem e anamnese não são a mesma coisa. Enquanto a triagem é uma “fotografia” rápida do estado atual do paciente, a anamnese é um mergulho no seu histórico e contexto. Vamos aprofundar.

A triagem é geralmente realizada por um profissional da equipe de enfermagem ou técnico, com o objetivo de identificar sinais de urgência e classificar o grau de prioridade do atendimento. É uma etapa rápida, focada em dados objetivos como sinais vitais, queixas principais e risco imediato.

Já a anamnese é conduzida pelo médico ou profissional da saúde responsável pela consulta, e tem uma abordagem muito mais detalhada. É o momento de explorar o histórico completo do paciente, entender hábitos de vida, condições clínicas anteriores, fatores familiares, emocionais e sociais. Essa coleta aprofundada de informações orienta o diagnóstico e a definição da conduta clínica.

Essas etapas se complementam, mas têm finalidades distintas.

Passos para uma anamnese perfeita

Uma anamnese bem conduzida exige mais do que escuta ativa. Ela requer método, estrutura e a utilização de ferramentas que agilizem o processo, sem comprometer a qualidade do atendimento.

A organização começa pela ficha do paciente, que precisa ser de fácil entendimento e completa. É recomendável que ela contenha campos como:

• Identificação e dados de contato;
  
• Informações clínicas básicas (idade, peso, altura, tipo sanguíneo);
  
• Histórico médico pessoal e familiar;
  
• Estilo de vida (alimentação, sono, uso de substâncias, prática de atividade física);
  
• Queixa principal e evolução;
  
• Doenças prévias, cirurgias, medicações em uso;
  
• Aspectos psicossociais relevantes.

Hoje, o uso de um prontuário eletrônico com campos personalizados permite registrar essas informações de forma mais eficiente e padronizada, além de garantir mais segurança e rastreabilidade dos dados. 

Ao personalizar seus modelos de atendimento, o profissional mantém sua autonomia clínica e ainda ganha tempo, produtividade e controle sobre o histórico de cada paciente.

É importante ressaltar que você precisa saber ouvir, deixar o paciente falar, sentir-se à vontade para externar suas dores e queixas. Com toda a certeza, essa é uma técnica que você desenvolverá com os anos de trabalho e a experiência diária.

Perguntas obrigatórias para uma anamnese perfeita

Para realizar uma anamnese perfeita, é preciso seguir um ritual, começando por algumas perguntas obrigatórias. São questões básicas para identificar o paciente e que não demandarão tempo diante do computador, não prejudicando, assim, o relato do paciente. O importante é que ganhe tempo com as questões rotineiras, a fim de se concentrar nas informações mais importantes.

• Nome – Escrever o nome do paciente de forma correta significa respeito e zelo por ele. Se acaso tiver dificuldade, dúvida, para escrever, pergunte, peça para soletrar. É o passo inicial para estreitar o relacionamento. Por exemplo: Newton Almeida. O Newton é com “ew” ou com “i”? O “i” tem acento? No final, é “n” ou “m”? São detalhes importantes, que revelam o seu cuidado e apreço pelo paciente, que vai registrar isso positivamente. E se o nome ou sobrenome for estrangeiro? Então, peça para soletrar. Esse cuidado também é importante para facilitar o arquivamento do prontuário médico.
• Endereço – Com a mesma atenção, anote seu endereço completo e pergunte ao paciente, se acaso tiver qualquer dúvida. Ter o número do seu telefone é importante, uma vez que poderá ser útil em alguma ocasião. Como, por exemplo, para agendar um contato imediato para complementar informações ou cancelar ou alterar o horário de uma consulta.
• Idade – Esse é um fator importante, pois certas doenças têm relação direta com faixas etárias. Só para ilustrar: o Acidente Vascular Cerebral, o Mal de Alzheimer, a Doença de Parkinson, o Diabetes, a Osteoporose e a Hipertensão Arterial acometem preferencialmente as pessoas idosas.
• Estado Civil – Essa informação poderá ser útil em problemas de cunho psicológico, que poderão interferir no quadro de saúde do paciente.
• Gênero ou sexo – É importante ser observado, uma vez que existem certas moléstias que afetam com maior incidência em um dos gêneros. Por exemplo: o câncer de mama e a endometriose atingem mais as mulheres. Por outro lado, as patologias que mais atingem os homens são: Câncer de Pele, Câncer de Próstata, Câncer de Testículo, Câncer de Pulmão, Doenças Hepáticas e as Doenças Cardiovasculares. 
• Raça e cor da pele – Da mesma forma, determinadas doenças atingem com maior frequência conforme a raça. Só para ilustrar: as moléstias mais frequentes na população negra são a Anemia Falciforme, o Diabetes Mellitus Tipo II, a Hipertensão Arterial e a Deficiência de Glicose-6-Fosfato Desidrogenase, Por outro lado, o câncer de pele é mais comum em pessoas de cor branca.
• Profissão – Algumas categorias profissionais podem levar as pessoas a desenvolver determinadas moléstias. Quando se fala em estresse, por exemplo, os motoristas de ônibus e os jornalistas estão na linha de frente, além de professoras e bancários.
• Procedência – Também é importante saber em qual região o paciente mora e trabalha, se acaso tem contatos com áreas de risco ou se fez alguma viagem para tais locais. É necessário verificar isso, uma vez que determinadas enfermidades predominam de maneira endêmica ou epidêmica em certas regiões. Só para ilustrar: a Doença de Chagas na Amazônia Legal.

Um software de gestão pode ser perfeito na hora de criar uma anamnese. Ter um sistema de prontuário eletrônico inteligente, como o oferecido pelo ProDoctor, permite que essas perguntas sejam organizadas em modelos personalizados, evitando erros de digitação, retrabalho e perda de dados. 

Com isso, você registra de forma mais ágil, respeita o tempo do paciente e mantém um padrão de atendimento de excelência.

Queixa principal e histórico

• Queixa Principal (QP) – Dedique especial atenção ao paciente, capturando com fidelidade as palavras do seu relato. Peça para que ele fale sobre como e quando começaram os sintomas de sua doença. Também peça para que fale se acaso realizou algum tratamento anterior e que não teve o efeito esperado. Então, poderá saber o motivo que o fez mudar de médico.
• História da Doença Atual (HDA) – Solicite ao paciente que detalhe não apenas o início das sensações de mal-estar e dor, como também como foram aumentando até que procurasse assistência médica. O paciente deverá ser perguntado sobre quais regiões do corpo, quando e como começaram as dores.
• História Patológica Pregressa (HPP) – É a fase em que você delineará o Histórico Médico e Fisiológico. Faça um relato minucioso sobre as doenças de caráter sistêmico que o paciente contraiu, desde o nascimento até aquele momento.
• Então, destaque três aspectos de grande importância. Antes de tudo, deixe claro para ele que o tratamento não vai prejudicar sua saúde; pelo contrário, pois o objetivo é deixá-lo saudável e bem disposto. Depois, procure detectar a presença de alguma doença de ordem geral do paciente, seja por estar utilizando algum medicamento destinado ao seu tratamento e que poderá prejudicar o atendimento. Posteriormente, procure facilitar o diagnóstico de uma doença ignorada, que talvez exija um tratamento especial.
• História Familiar – A questão genética é o passo seguinte, quando você perguntará sobre o estado de saúde dos familiares do paciente: pais, irmãos, avós, esposa (o) e filhos. Assim, será possível identificar uma eventual doença hereditária.
• Essa fase tem uma importância especial, pois poderá ser determinante diante da suspeita de algumas moléstias como, por exemplo: diabetes, doença cardiovascular, tuberculose, distúrbios hemorrágicos, doenças alérgicas e nervosas.
• História Social – Da mesma forma, procure conhecer os hábitos do paciente. Ouça e estude atentamente, principalmente se tem vícios como cigarro, bebidas e outros tipos de drogas. Isso será muito importante para que você possa fazer um diagnóstico bem estruturado, a fim de chegar ao prognóstico correto. 
• Portanto, detalhe o tipo de consumo, tempo de uso e a quantidade, se de forma ininterrupta, com variações ou interrupções. Pergunte se o paciente passou por algum tipo de tratamento, com quais medicamentos, e se chegou a ser internado. Assim, você estará apto para propor o melhor tratamento e com a prescrição correta.

Software de gestão da ProDoctor: como a tecnologia pode aprimorar a qualidade da anamnese

Registrar todas as informações da anamnese com precisão é essencial, mas isso não precisa ser sinônimo de demora ou papelada. Com o Prontuário Eletrônico do ProDoctor, o profissional pode:

• Personalizar formulários de anamnese e evolução, conforme sua especialidade ou estilo de trabalho;
  
• Registrar dados com rapidez, clareza e validade jurídica, por meio de assinatura digital ICP-Brasil;
  
• Ter uma visão unificada do histórico clínico, exames, prescrições e retornos;
  
• Garantir que o conteúdo esteja protegido conforme a LGPD;
  
• Integrar os registros com telemedicina, prescrição eletrônica e faturamento, tudo em uma única plataforma.

Além disso, o sistema conta com funcionalidades de retorno programado e automático, fundamentais para o acompanhamento longitudinal do paciente e para reduzir o absenteísmo, contribuindo diretamente com a adesão ao tratamento.

Com esses recursos, o médico deixa de perder tempo com processos manuais e passa a focar no que realmente importa: o cuidado com o paciente.

Uma anamnese estruturada é sinônimo de cuidado e eficiência

A anamnese é o ponto de partida para qualquer conduta clínica eficaz. Mais do que uma rotina burocrática, trata-se de um ato de escuta, atenção e acolhimento, que exige preparo, sensibilidade e método.

Neste processo, a tecnologia médica não substitui a sensibilidade do profissional, mas amplia sua capacidade de organizar, registrar e interpretar dados com segurança e precisão. Ao adotar um prontuário eletrônico robusto e personalizável, você padroniza a coleta de informações, evita omissões e ganha tempo para se dedicar ao paciente.

No fim das contas, a anamnese perfeita não é a mais longa, e sim a mais eficiente: aquela que extrai as informações certas, com profundidade, clareza e empatia, tudo isso com o apoio de um sistema confiável.

Quer saber como a personalização do prontuário pode melhorar a anamnese na sua clínica? Fale com um dos nossos especialistas e conheça uma demonstração gratuita do ProDoctor.