Criado pela ANS para padronizar o preenchimento de guias médicas, o faturamento TISS traz inúmeros benefícios para clínicas e consultórios que atendem por planos de saúde. Alguns deles são: o controle na troca de dados entre as operadoras, reduzindo o risco de fraudes, e a eliminação de erros que geram as temidas glosas médicas, um problema que prejudica o planejamento financeiro.
Neste artigo, vamos te dar mais detalhes sobre o faturamento TISS e mostrar uma forma automatizada e eficiente de realizá-lo, mantendo a segurança e o padrão exigidos nos documentos necessários em atendimentos de saúde.
De acordo com a Agência Nacional de Saúde (ANS), TISS, sigla que significa Troca de Informações de Saúde Suplementar, é um padrão obrigatório, que rege todas as transações de dados feitas por meio eletrônico.
Ou seja, na atenção à saúde, qualquer envio de informações relacionadas aos beneficiários de planos, realizado de forma eletrônica entre uma clínica ou consultório e o plano de saúde, precisa ser feito dentro desta uniformidade.
Como o faturamento é um procedimento financeiro feito por meio de formulário eletrônico, chamado de guia médica, ele também deve seguir o padrão TISS.
Essa padronização refere-se à comunicação, ao vocabulário, ao conteúdo e à segurança. Isso envolve a solicitação e o preenchimento de guias médicas, necessárias para realizar procedimentos médicos, as quais permitem o faturamento da clínica ou do consultório.
Em 2003, a ANS teve a iniciativa de entender como era feita a troca de informações na Saúde Suplementar. A pesquisa foi feita em parceria com o Banco Interamericano de Desenvolvimento.
Os estudos observaram o preenchimento das guias médicas. Os agentes da Saúde Suplementar, como operadoras e prestadores, também foram consultados, a fim de identificar falhas nos processos e colher informações sobre as dificuldades enfrentadas por eles.
Em 2005, após a análise e levando em consideração alguns padrões internacionais de troca de informações em saúde, a ANS criou a TISS para unificar o sistema e iniciou um trabalho de educação para começar a implementar o padrão, com a Resolução Normativa nº 114.
A TISS foi criada para compor o Registro Eletrônico de Saúde e uniformizar ações administrativas de avaliação e acompanhamento financeiro e assistencial das operadoras de planos privados de assistência à saúde.
Em 2012, com resolução n.º 305, a TISS passou a ser um padrão obrigatório, inclusive para o faturamento.
Como vimos, criar um padrão não é algo simples. Demanda estudos, análises e tempo. Entretanto, todo esforço vale a pena quando os resultados começam a aparecer. Foi assim com o faturamento TISS.
Organizar e formalizar termos e processos gera inúmeros benefícios para quem trabalha no setor de saúde. O faturamento TISS veio trazer mais eficiência na hora de realizar solicitações através de guias médicas.
Para preenchê-las de forma correta, cumprindo todas as exigências do padrão, é fundamental que os profissionais que trabalham na saúde suplementar conheçam seus componentes.
Antes de 2012, o faturamento das guias médicas era realizado manualmente. A pessoa faturista da clínica ou do consultório gerava todas as guias de procedimentos, imprimia os documentos e os enviava para o convênio.
Preencher dezenas ou centenas de guias manualmente era uma prática que tomava muito tempo e estava sujeita a erros de preenchimento.
A partir da obrigatoriedade, os campos que devem ser preenchidos foram estruturados de acordo com o padrão. As guias, hoje, são encaminhadas aos convênios pelo site da operadora de saúde ou por meio de um software médico.
Sendo assim, para realizar o faturamento TISS seguindo o parâmetro, os dados devem ficar registrados em arquivos do tipo XML (Extensible Markup Language, na sigla em inglês).
Este formato de arquivo, que significa marcação extensível, em português, é adotado universalmente para criar documentos com dados organizados.
O arquivo XML para o faturamento TISS é gerado digitalmente, contendo as atividades que os médicos realizaram.
Contar com um software médico para realizar o faturamento TISS faz toda a diferença no dia a dia. A ferramenta irá automatizar e agilizar a emissão das guias médicas no formato XML, garantindo o cumprimento do padrão obrigatório e o retorno financeiro.
Falamos anteriormente que as guias do faturamento TISS são formulários eletrônicos que seguem um padrão.
Agora, vamos apresentar, resumidamente, quais são as guias usadas para o faturamento no padrão TISS.
São elas:
Para realizar o faturamento TISS seguindo o que foi determinado na Resolução nº 305 da ANS, as clínicas e consultórios médicos precisam preencher as guias registrando os seguintes itens:
A TISS também padronizou os documentos que devem ser enviados pelas operadoras aos prestadores de serviços de saúde e que contêm a representação e descrição documental do pagamento dos eventos assistenciais realizados nos beneficiários das mesmas.
Esses documentos foram nomeados Demonstrativo de Retorno e são dois: Demonstrativo de Análise de Conta Médica e Demonstrativo de Pagamento.
É através dessas guias que as operadoras enviarão aos prestadores as informações relativas ao faturamento TISS e processamento das guias.
O primeiro passo para fazer o faturamento TISS corretamente é entender o que é lote. Lote é justamente esse conjunto de guias de faturamento TISS que acabamos de falar, que são enviados aos convênios periodicamente.
Após o envio do lote, que pode conter a inclusão e a exclusão de procedimentos, é feita a conferência e o fechamento. Após isso, o lote não pode ser modificado.
Ao fechar um lote, é gerado um extrato referente aos procedimentos realizados pela clínica ou consultório a serem cobrados dos planos de saúde.
Acontece então um hiato, um período para conferência do lote por parte do convênio.
Após o processamento, é efetuado o pagamento na conta da organização de saúde, a qual recebe o extrato do pagamento pelo convênio.
O colaborador responsável pelo faturamento TISS da clínica médica deve conferir se houve casos não aprovados e não pagos – as glosas.
As glosas seguem em um novo lote, já com as falhas identificadas e devidamente corrigidas. Esse é o ciclo do faturamento TISS.
Como vimos, faturamento TISS é o processo de faturamento de guias médicas de convênios no padrão TISS, estabelecido pela ANS.
O procedimento é realizado de forma eletrônica pela pessoa faturista da clínica ou do consultório médico.
A glosa médica acontece justamente quando o plano de saúde não realiza o pagamento de algum procedimento requerido em uma dessas guias médicas, atrasando o faturamento.
Isto é, o profissional da saúde realiza um atendimento, ou a clínica faz uma internações ou um exame e não recebe o valor devido.
Isso ocorre quando o convênio detecta algum erro ou falta de informação na guia médica, configurando um desacordo com o contrato firmado.
Além de deixar todos os envolvidos na mesma página e sob o mesmo entendimento, o faturamento TISS ajuda a reduzir erros que acarretam as glosas, as quais trazem prejuízos financeiros à clínica ou ao consultório, pois inviabilizam os pagamentos.
Leia também: Dicas de Gestão Financeira para clínicas e consultórios.
Para ter a interoperabilidade de informações desejada pela ANS, é necessário um modelo sem furos e ambiguidades, totalmente bem fundamentado e estruturado. É por isso que a Agência atualiza e modifica a TISS com frequência, lançando novas versões.
Para ter assertividade e agilidade na hora de realizar o faturamento TISS, você pode contar com um software médico que converse com o software da operadora.
Portanto, na hora de adquirir um programa para faturamento TISS, certifique-se de que ele acompanha as atualizações da ANS. Isso é muito importante!
O ProDoctor te ajuda a faturar mais, pois possui todas as ferramentas necessárias para gerar corretamente todo o faturamento TISS da sua clínica.
Nosso software está sempre atualizado com a última versão da TISS. E mais, o ProDoctor Corp e ProDoctor Plus permitem que você selecione qual a versão TISS utilizada pelo convênio em questão. A partir daí, o software faz todo o serviço para você.
E se a operadora possuir singularidades, também é possível configurá-las no sistema. Com o software médico da ProDoctor é possível gerar todos os tipos de guias de faturamento TISS (impressas em tela ou na impressora).
Ao final, o arquivo XML está totalmente pronto para envio à operadora. Sem dor e, principalmente, sem sofrimento! Fale agora com um de nossos consultores e solicite uma demonstração gratuita.
