Melhorar cada vez mais a qualidade da assistência à saúde é um dos principais objetivos do padrão TISS – Troca de Informação de Saúde Suplementar.
Suas diretrizes foram desenvolvidas e têm sido aperfeiçoadas ao longo dos anos para, obrigatoriamente, uniformizar as ações administrativas das operadoras de planos privados de assistência à saúde, melhorar o fluxo de comunicação e facilitar a troca eletrônica de dados entre os sistemas de informação em saúde, conforme recomendam a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e o Ministério da Saúde (MS).
O padrão TISS também tem como diretriz proporcionar subsídios às ações de avaliação e acompanhamento econômico, financeiro e assistencial das operadoras de planos privados de assistência à saúde e compor o Registro Eletrônico de Saúde. E, ainda, reduzir a assimetria de informações para os beneficiários de planos privados de assistência à saúde.
Nos Estados Unidos, o Health Insurance Portability and Accountability Act é um modelo análogo ao TISS que conecta os serviços médicos desde 1996, enquanto no Canadá a comunicação entre os agentes de saúde é gerenciada pelo Health Infoway.
No Brasil, em 2005, foi realizada uma consulta pública com o propósito de colher a opinião de profissionais de hospitais, laboratórios, clínicas e operadoras. Sete anos depois, um dos principais alvos da resolução de 2012 foi a simplificação do envio de dados dos planos de saúde à ANS.
Monitoramento TISS
Com a regulamentação dos protocolos de comunicação e a consolidação de um modelo unificado em saúde, incluindo as codificações de procedimentos (TUSS), a ANS começou a solicitar informações específicas dos arquivos trocados entre as partes.
Essas informações abrangem a quantidade de eventos autorizados e cobrados, informações sobre localidade do prestador ou beneficiário e ainda eventos específicos que a ANS deseja monitorar. Essa troca de informações pré-determinadas pela ANS atende ao solicitado na Resolução Normativa Nº 305 da TISS.
Como funciona
Os tempos em que a faturista da clínica/consultório gerava todas as guias de procedimentos e as imprimia para enviar ao convênio há muito ficaram para trás.
A ANS atualiza e modifica a TISS constantemente, mantendo um modelo sem furos e ambiguidades, totalmente bem fundamentado e estruturado.
A utilização de um bom software de gestão médica realiza toda esta operação através de um arquivo XML (que integra o modelo), um documento digital, totalmente esquematizado e padronizado pela TISS que deve conter todas as informações de faturamento das atividades que os médicos realizaram.
Benefícios
Além da melhoria na gestão e na qualidade da assistência à saúde, com a facilidade de se verificar a performance, realizada pela Agência, a gestão TISS proporciona elementos para a melhoria no Índice de Desempenho da Saúde Suplementar (IDSS), a chamada “nota anual das operadoras”, ao parametrizar a organização dos dados. Mais:
- Melhoria no fluxo de comunicação entre os atores do setor
- Redução significativa no uso do papel e na imensa carga de impressões diárias
- Redução substancial da burocracia * Redução dos erros e dos custos administrativos
- Maior rapidez na autorização de procedimentos, com menos papel e agilidade no acesso
- Facilidade na obtenção de informações para estudos epidemiológicos e definição de políticas em saúde
- Facilidade na realização de análise de custos e benefícios de investimentos na área de saúde
- Redução da assimetria de informações para os beneficiários de planos privados de assistência à saúde.
Erros e fraudes
O padrão TISS possibilita o acompanhamento da relação entre operadoras e prestadores de serviços de saúde, inibindo fraudes e negligências por parte dos agentes envolvidos.
Nele se encontra todo o processo de cobrança, demonstrativos de pagamento e relatórios que se relacionam às glosas médicas.
TUSS
A Terminologia Unificada da Saúde Suplementar (TUSS) é uma continuação do padrão TISS, que padroniza nomenclaturas com uma divisão em quatro categorias: Procedimentos Médicos / Diárias e taxas / Materiais e medicamentos / Órteses, próteses e materiais especiais.
Ao estabelecer este padrão, a TUSS pretende facilitar a comunicação entre médicos e operadoras de serviços de saúde.
