O prontuário digital do paciente sem dúvidas traz muitos benefícios ao atendimento médico. Entretanto, vamos como falando sobre o prontuário do paciente em geral. O Código de Ética Médica (art. 87) impõe que, para cada paciente, seja elaborado o respectivo prontuário.
Segundo a ONA (Organização Nacional de Acreditação), o prontuário é uma peça fundamental para as instituições de saúde, pois é nele que são registradas todas as informações sobre a atuação dispensada ao paciente, bem como sua reação a essa atenção. Se bem preenchido, a qualidade, os erros e os acertos no tratamento do paciente podem ser futuramente aferidos.
A elaboração do prontuário de cada paciente está prevista no art. 69 do Código de Ética Médica e deve seguir as determinações da Resolução 1638/2002 do Conselho Federal de Medicina (CFM), que traz em seu Art. 1º a definição do prontuário do paciente:
– Documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo.
O prontuário deve conter:
- Identificação do paciente
- Anamnese
- Plano terapêutico
- Resultados (laudos) de exames
- Prescrição médica
- Evolução médica e da enfermagem
- Termos de consentimentos
- Sumário de transferência, alta ou óbito
- Por fim, documentos diversos específicos
São muitos detalhes que precisam de atenção especial!
Mas todo esse trabalho pode ser minimizado com o prontuário digital. A ferramenta proporciona agilidade e qualidade no trabalho diário dos médicos. Você e sua secretária não perderão tempo procurando pela ficha do seu paciente. Além disso, não precisarão destinar um local apenas para guardá-lo. Com o prontuário digital todas as informações ficam armazenadas em um único sistema.
Benefícios da versão digital do prontuário do paciente
1 – Agilidade
A adoção do prontuário digital agiliza todo o trabalho de um estabelecimento de saúde, evitando, assim, perder tempo com uma procura árdua em pilhas de papel, que podem estar desorganizados, rasurados e/ou rasgados, além da possibilidade de perda de documentos. Ele permite tornar algumas informações obrigatórias, facilitando o preenchimento e a padronização do registro.
2 – Disponibilidade
Com o prontuário digital, as informações são armazenadas em um banco de dados, podendo ser consultadas, de fato, a qualquer momento pelos profissionais para facilitar o atendimento e o tratamento de um paciente. Sua poderá ser acessada de qualquer lugar, com os dados sendo compartilhados entre os médicos e/ou instituições que estejam cuidando de determinado caso.
3 – Segurança
Com os avanços tecnológicos, a segurança de toda a documentação está resguardada, pois o conteúdo de cada prontuário digital pode ter o seu acesso restrito através de senhas e logins. Os registros são guardados em sistemas seguros e com cópias de segurança.
Além de otimizar a gestão, o prontuário digital reduz a possibilidade de erros, pois melhora a qualidade e facilita o fluxo das informações.
Veja mais vantagens de se utilizar o prontuário digital do paciente.
Veja como funciona um prontuário digital
Fatores importantes
Os estabelecimentos de saúde, quer consultórios, quer clínicas ou policlínicas, devem estar atentos para alguns pontos importantes ao registrar seus prontuários digitais:
1 – Dados do paciente
Coletar os principais dados de cada paciente, de forma correta, é fundamental. Nos estabelecimentos que utilizam um sistema integrado, as informações registradas no agendamento automaticamente estarão no prontuário digital, poupando tempo e agilizando o trabalho.
2 – Atendimentos
A segunda tarefa é registrar a anamnese, exames físicos e complementares, com seus resultados, contemplando as hipóteses diagnósticas e/ou o diagnóstico definitivo. Dessa forma, deve detalhar todo o tratamento e as prescrições efetuadas.
3 – Evolução do paciente
É fundamental que todos os procedimentos efetuados sejam que ser devidamente registrados de forma sucinta, com data, hora e descrição completa de cada um deles. O profissional responsável pelas respectivas execuções deve ser devidamente identificado.
4 – Legibilidade das informações
Com o prontuário digital, as fontes digitais utilizadas para o preenchimento asseguram a leitura sem erros e ágil das informações.
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