O que é prontuário médico: tipos, conteúdo e vantagens do formato eletrônico na clínica

A gestão eficiente de informações clínicas é um dos pilares fundamentais para o sucesso de qualquer consultório ou clínica médica. Nesse contexto, compreender o que é prontuário médico e como utilizá-lo adequadamente não é apenas uma obrigação legal, mas uma estratégia essencial para otimizar o atendimento, reduzir riscos e melhorar a experiência dos pacientes. 

Com a transformação digital acelerando processos em todas as áreas da saúde, o prontuário eletrônico surge como uma solução moderna que revoluciona a forma como médicos e gestores lidam com dados clínicos. Neste artigo, você entenderá todos os aspectos desse documento vital, desde sua definição até as melhores práticas para implementação digital na rotina do seu estabelecimento de saúde. Confira!

Índice de conteúdo

• Conceito e importância na prática médica
• Prontuário do paciente: conceito e informações que deve conter
• Autoria e responsabilidade sobre o registro
• Como fazer
• Prontuário do SUS
• Diferença entre prontuário físico e eletrônico
• Vantagens do prontuário eletrônico
• Normas e legislações
• Como implementar a digitalização do prontuário
• Como o ProDoctor pode facilitar a gestão de prontuários

O que é prontuário e qual sua importância na prática médica?

O prontuário médico é um documento técnico e legal que reúne informações relativas a um paciente, como dados clínicos, históricos, anamnese, evolução, exames, diagnósticos, condutas, prescrições. 

A palavra “prontuário” vem do latim promptuarium, que significa “lugar onde se guardam coisas que podem ser necessárias a qualquer momento”. Faz todo sentido, não é?

A importância do prontuário é múltipla. O Conselho Federal de Medicina (CFM) afirma que esta é uma ferramenta fundamental para o trabalho do profissional de saúde. E salienta: o documento é de propriedade do paciente, que tem total direito de acesso e pode solicitar cópia. Ao médico e ao estabelecimento de saúde cabe sua a elaboração e a guarda.

Em geral, essa ferramenta:

• Permite ao profissional de saúde ter acesso a informações importantes do paciente com clareza e, a partir delas, tomar decisões clínicas baseadas em evidências concretas sobre a evolução do quadro de saúde do indivíduo.
  
• Favorece a comunicação entre toda a equipe multiprofissional, garantindo que todos saibam o que já foi realizado e o que deve ser feito.
  
• Auxilia gestores a monitorar protocolos, atividades assistenciais, indicadores de qualidade, custos e estratégias de melhoria.
  
• Atua como instrumento jurídico‑assistencial: registra condutas, decisões, evolução, documentando de forma objetiva todos os procedimentos realizados e prevenindo situações de imperícia médica. Pode ser utilizado em auditorias, perícias médicas ou processos de defesa.  

• Contribui para ensino e pesquisa, pois fornece dados válidos (quando bem organizados) para estatísticas, planejamento e melhoria contínua da atenção à saúde.
  

Para gestores de clínicas, entender o que é prontuário de forma ampla significa perceber que não se trata só de “arquivo do paciente”, mas de um ativo estratégico, que impacta a segurança do atendimento, a eficiência operacional e o compliance legal.

O que é o prontuário do paciente e que informações ele deve conter?

O prontuário do paciente deve funcionar como um repositório completo da informação de saúde do indivíduo, capturando, armazenando e apresentando dados identificados.

Para auxiliar efetivamente no atendimento clínico, o prontuário deve conter ou permitir o registro dos seguintes tipos de documentos e informações:

• Dados de identificação e histórico: nome completo, data de nascimento, endereço, contatos, histórico familiar de doenças, alergias, condições crônicas pré-existentes e medicamentos de uso contínuo.

• Registros de atendimentos: incluindo anamnese detalhada, exame físico completo com descrição de sinais vitais e achados clínicos, hipóteses diagnósticas levantadas em cada consulta e a evolução do quadro clínico ao longo do tempo.

• Exames complementares: resultados de exames laboratoriais, laudos de exames de imagem (radiografias, tomografias, ressonâncias), relatórios de procedimentos diagnósticos e terapêuticos realizados.

• Condutas e prescrições: prescrições médicas detalhadas, orientações terapêuticas não medicamentosas, encaminhamentos para especialistas, solicitações de exames complementares e registros de procedimentos realizados.

• Anotações multiprofissionais: registros de enfermagem, avaliações de fisioterapeutas, nutricionistas e demais profissionais da equipe de saúde que atendem o paciente, refletindo a natureza multidisciplinar da assistência moderna.

Para garantir a qualidade do atendimento e a segurança do paciente, além de proteger legalmente o profissional e a instituição de saúde, todos esses dados devem ser organizados de forma cronológica, legível e segura, respeitando as normativas vigentes do CFM e da Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD).

Quem faz o prontuário e qual a responsabilidade sobre o registro?

Tradicionalmente, o acesso e a elaboração do prontuário eram de exclusividade do médico responsável pelo atendimento. E embora seja chamado de “prontuário médico”, este documento pertence ao paciente. Ao profissional e à instituição de saúde cabe a elaboração, guarda e sigilo das informações.

Além disso, o Código de Ética Médica proíbe o médico de negar acesso ao paciente sobre seu próprio prontuário, salvo em casos que apresentem riscos ao paciente ou a terceiros (Art. 70 e 71).

O armazenamento deve seguir a Resolução CFM n.º 1.638/2002, que exige tempo de guarda por no mínimo 20 anos a partir do último atendimento.

Como se faz um prontuário eficiente e completo?

Um prontuário eficiente e completo exige mais do que simplesmente “preencher campos”. Ele demanda uma cultura organizacional, instrumentos bem definidos e monitoramento contínuo. A seguir, apresentamos um conjunto de orientações para clínicas e consultórios alcançarem essa meta:

1. Estrutura padronizada

Defina cabeçalhos, campos obrigatórios, responsáveis por registro, obrigações e periodicidade de atualização. Assim você alinha toda a equipe aos mesmos padrões.

2. Legibilidade e precisão

No caso do prontuário físico, isso significa letra legível, cópia de laudos e exames arquivados corretamente. No caso eletrônico, a interface deve permitir anexos, buscas, filtros e assinatura digital. Isso reduz erros, duplicações e retrabalho.

3. Evolução cronológica

O prontuário deve permitir acompanhar a trajetória do paciente: desde a primeira queixa, evolução, retornos, exames, tratamentos e alta ou continuidade. Isso facilita tomada de decisão e continuidade do cuidado.

4. Tenha filtros e pontos de interesse na História Clínica

Ter filtros e pontos de interesse na história clínica facilita a vida do médico no momento de atender seu paciente. Isso não apenas simplifica a navegação, mas também permite identificar aquilo que o médico precisa, sem a necessidade de percorrer todas as anotações da história clínica.

5. Segurança e confidencialidade

Esteja atento aos aspectos éticos e legais da guarda e acesso ao prontuário: sigilo, acessos restritos, backup, rastreabilidade. Em sistemas digitais, verifique se pode ser assinado digitalmente no padrão ICP-Brasil, e se possui níveis de segurança (NSG 1 e NSG 2). Temos um artigo mais detalhado, caso queira aprofundar o assunto.

6. Revisão e auditoria

Implante revisões periódicas (comissão ou responsável interno) para verificar se os registros estão completos, condizem com a prática assistencial, e se o prontuário está sendo utilizado como instrumento de qualidade.

7. Integração com a gestão clínica

Use o prontuário como base para indicadores, relatórios, melhoria contínua, pesquisa clínica ou para avaliar a adesão a protocolos. Isso reforça que o prontuário não é apenas arquivo, mas ativo estratégico.

O que é prontuário do SUS e como ele se diferencia dos modelos privados?

Quando tratamos da rede pública de saúde brasileira, coordenada pelo Ministério da Saúde e pelo DATASUS, o conceito de prontuário assume nuances distintas. 

O prontuário do SUS registra os atendimentos em todas as esferas públicas. A plataforma Meu SUS Digital (anteriormente Conecte SUS) exemplifica essa digitalização da informação clínica em âmbito federal.

As diferenças principais entre o prontuário no SUS e em clínicas privadas:

• Abrangência: o prontuário público registra a trajetória assistencial completa no âmbito do sistema, com integração entre unidades de saúde, laboratórios e hospitais.

• Padronização: há exigência de interoperabilidade e integração com sistemas nacionais ou regionais, o que nem sempre é tão robusto em consultórios independentes.

• Recursos tecnológicos: embora existam iniciativas eletrônicas na rede pública, pode haver limitações de investimento, infraestrutura ou adoção uniformizada.

• Uso para planejamento: os dados gerados no SUS têm forte função para epidemiologia, indicadores populacionais e planejamento regional de saúde, reforçando o valor dos registros para além do atendimento individual.

Qual a diferença entre prontuário físico e eletrônico?

A principal diferença entre o prontuário físico e o eletrônico está na forma como as informações clínicas são registradas e gerenciadas. 

Enquanto o modelo em papel depende de anotações manuais, armazenamento físico e acesso restrito, o prontuário eletrônico centraliza os dados em um sistema digital, permitindo registros padronizados, busca rápida, integração com outras ferramentas e segurança reforçada por criptografia e assinatura digital. 

Essa mudança impacta diretamente a qualidade do cuidado, a produtividade da equipe e o cumprimento das exigências legais. A seguir, veja um comparativo prático entre os dois formatos.

Prontuário eletrônico X Prontuário digitalizado

É importante distinguir o Prontuário Eletrônico do Paciente (PEP) do prontuário simplesmente digitalizado (escaneado). Esse último é apenas um prontuário em papel que foi escaneado e armazenado digitalmente, preferencialmente em um sistema de Gerenciamento Eletrônico de Documentos (GED). 

A Resolução CFM n.º 1821/2007 normatiza essa prática e autoriza a eliminação do papel original, desde que o arquivo seja assinado com certificado digital ICP-Brasil. Porém, um prontuário digitalizado não oferece as vantagens operacionais e funcionais de um verdadeiro PEP, que é concebido digitalmente desde sua origem.

Quais as vantagens do prontuário eletrônico para clínicas e consultórios médicos?

Para gestores, sócios e médicos que desejam modernizar o consultório ou a clínica, compreender as vantagens do prontuário eletrônico é fundamental para justificar investimento e dedicação à mudança de rotina. A seguir estão algumas das principais vantagens:

Segurança e qualidade dos dados

• Um sistema bem projetado de PEP garante autenticidade, integridade e confidencialidade das informações de saúde, assinado digitalmente no padrão ICP‑Brasil.
  
• Redução de erros associados à escrita manual, ilegibilidade ou perda de dados: os registros ficam mais completos, legíveis e acessíveis.
  
• Facilitam mecanismos de apoio à decisão clínica, alertas, integração com exames e prescrições, o que impacta positivamente na segurança do paciente.

Eficiência e otimização de tempo

• Acesso rápido ao histórico do paciente, evitando repetição de perguntas, reduzindo tempo de consulta e elevando a qualidade da interação.
  
• Múltiplos profissionais podem acessar simultaneamente o prontuário (equipes de gestão, enfermagem, suporte), favorecendo continuidade do cuidado.
  
• Para a clínica, menor necessidade de espaço físico para arquivamento e redução de custos associados a papel, armazenamento e busca manual.

Suporte à gestão, pesquisa e qualidade

• Os dados organizados em formato digital permitem gerar relatórios, indicadores de desempenho, fidelização de pacientes e melhoria de processos.
  
• Permite à clínica adotar protocolos assistenciais, monitorar adesão, comparar resultados, e evoluir para uma gestão baseada em evidência.
  
• Facilita integração com outros sistemas, telemedicina, prescrições eletrônicas, laudos integrados, ampliando o ecossistema digital da clínica.

Vantagem competitiva e imagem

• Clínicas que adotam prontuário eletrônico demonstram inovação, segurança e foco em qualidade, o que pode atrair médicos, pacientes e parceiros.
  
• A digitalização permite oferecer serviços diferenciados (por exemplo, teleconsulta integrada, acesso remoto de exames, imagens via portal) aumentando a satisfação e fidelização dos pacientes.

Cumprimento das normas legais

• Sistemas eficientes atendem às exigências da CFM e das normas de certificação para documentos digitais, reduzindo risco de sanções ou problemas de compliance.

Em suma, adotar o prontuário eletrônico é uma das decisões estratégicas para a clínica que deseja crescer, profissionalizar a gestão e oferecer cuidado de excelência.

Quais são as normas e legislações que regem o prontuário médico?

As normas que regulamentam o prontuário médico no Brasil podem ser divididas em três pilares principais: ética médica, legislação federal e proteção de dados.

Como gestor da clínica, é fundamental que seu sistema de prontuário (especialmente se for eletrônico) atenda às exigências de conter uma assinatura digital (ICP‑Brasil), retenção mínima dos registros (por exemplo, 20 anos para prontuário em papel conforme CFM) e possibilidade de auditoria/documentação de acesso e modificações.

1. Pilares da Ética Médica (CFM)

O Conselho Federal de Medicina (CFM) estabelece as diretrizes éticas e técnicas obrigatórias para a elaboração, guarda e manuseio do prontuário, independentemente de ser físico ou eletrônico.

• Código de Ética Médica (CEM): define o prontuário como um instrumento de defesa do paciente, do médico e da instituição. É o CEM que veda ao médico negar o acesso do paciente ao seu próprio prontuário (Art. 88) e estabelece o Sigilo Profissional (Art. 73).

• Resolução CFM n.º 1.638/2002: define o que é prontuário médico e torna obrigatória a criação da Comissão de Revisão de Prontuários nas instituições de saúde.

• Resolução CFM n.º 1.821/2007: normatiza a digitalização e o uso de sistemas informatizados (Prontuário Eletrônico), autorizando a eliminação do papel, desde que o sistema atenda a rigorosos requisitos de segurança (como o Nível de Garantia de Segurança 2 – NGS2).

2. Leis Federais e Digitalização

A legislação brasileira estabelece o prazo de guarda e a validade legal do documento digitalizado.

• Lei n.º 13.787/2018 (Lei do Prontuário Eletrônico): dispõe sobre a digitalização e o uso de sistemas informatizados. É a lei que permite a destruição do prontuário físico após sua digitalização, desde que o processo assegure a integridade, autenticidade e confidencialidade do documento digital, utilizando certificação digital (ICP-Brasil). Também discorre sobre o prazo de guarda dos prontuários (o prazo mínimo, em papel, costuma ser de 20 anos a partir do último registro).

3. Proteção de Dados (LGPD)

A Lei Geral de Proteção de Dados impactou profundamente a gestão de prontuários, tratando as informações de saúde como dados pessoais sensíveis, que exigem proteção máxima, como os da saúde, por exemplo.

O descumprimento dessas normas pode acarretar sanções éticas pelo Conselho Regional de Medicina, processos administrativos, civis e até criminais. 

Para gestores, manter-se atualizado sobre a legislação e garantir que todos os profissionais da equipe conheçam e sigam essas diretrizes é essencial para a conformidade legal e a proteção do estabelecimento de saúde.

Como implementar a digitalização do prontuário na rotina do consultório?

Dar o passo da digitalização é desafio, mas com planejamento e rotina bem definida pode ser tranquilo e transformador. Aqui vão etapas e boas práticas:

1. Mapear a situação atual: identifique quantos prontuários físicos vocês possuem, o volume de arquivos, índice de buscas/retrabalho, problemas de acesso.
   
2. Escolher um sistema de prontuário eletrônico (PEP): avalie funcionalidade de assinatura digital, integração com exames/imagens, segurança, usabilidade para médico e equipe, suporte técnico e conformidade legal.
   
3. Treinar a equipe: médicos, secretárias, enfermagem precisam compreender “o que é prontuário” no formato digital, como registrar, como acessar, quem pode ver o quê.
   
4. Migrar dados ou definir modelo híbrido: dependendo do volume de arquivo físico, você pode escanear históricos ou manter híbrido por período. Atenção: digitalizado não é o mesmo que PEP. O simples escaneamento não substitui totalmente o formato eletrônico nativo com assinatura digital.
   
5. Definir fluxo de registro e responsabilidades: quem registra, quem revisa, quem aprova, quem acessa, quando se faz backup, quando se faz auditoria.
   
6. Garantir segurança da informação: criptografia, autenticação, logs de acesso, política de backup e recuperação, conformidade com LGPD.
   
7. Monitorar indicadores e melhorias: taxa de preenchimento dos prontuários, tempo de acesso, erros de registro, satisfação dos profissionais e pacientes, custo de arquivamento físico.
   
8. Comunicar aos pacientes: transparência sobre o uso digital, política de armazenamento, acesso e segurança dos seus dados.
   
9. Avaliação contínua: após 6‑12 meses, avalie se o prontuário eletrônico está entregando benefícios (se o tempo de consulta melhorou, se o retrabalho caiu, se a segurança aumentou, se os médicos estão satisfeitos).
   
10. Expandir para outras funcionalidades: telemedicina, prescrição eletrônica, laudos integrados, dashboards de gestão clínica, adotando a plataforma digital de forma estratégica.

Lembre-se: a digitalização bem-sucedida do prontuário não é apenas sobre tecnologia, mas sobre transformar a cultura de trabalho do consultório, colocando a informação estruturada e acessível a serviço da melhor decisão clínica e da excelência no cuidado ao paciente.

Como a tecnologia da ProDoctor pode facilitar a gestão de prontuários?

A gestão de prontuários é uma atividade central na rotina clínica e, quando feita de forma eficiente, contribui diretamente para a qualidade assistencial, a segurança jurídica e o controle da operação. 

Nesse cenário, a tecnologia da ProDoctor se destaca como referência em prontuário eletrônico, oferecendo um sistema completo, robusto e adaptável às diferentes realidades de consultórios e clínicas.

O Prontuário Eletrônico do Paciente (PEP) da ProDoctor está presente em todas as soluções da marca (CLOUD, CLOUD +CLÍNICA, CLOUD +CORP e PLUS CORP) e foi desenvolvido para unificar, proteger e otimizar os registros clínicos, com foco em produtividade, conformidade e experiência do usuário.

Registro clínico unificado e personalizável

A solução permite o registro de dados clínicos completos, incluindo histórico médico, anamnese, evolução, exames, prescrições e documentos, com navegação fluida e estrutura organizada. 

O sistema é personalizável por especialidade, permitindo que o profissional utilize modelos próprios de atendimento, conforme suas necessidades.

Além disso, é possível integrar fotos do paciente, registrar CID-10, e aplicar arquétipos de texto para otimizar impressos como receitas, atestados e laudos. Todos os registros ficam organizados cronologicamente e podem ser acessados com facilidade, promovendo um atendimento mais seguro e preciso.

Segurança jurídica e conformidade normativa

O PEP da ProDoctor foi projetado para atender rigorosamente às exigências do CFM e da LGPD. Todos os documentos podem ser assinados digitalmente, com certificação ICP-Brasil, incluindo carimbo do tempo, o que garante validade ética, legal e técnica dos registros médicos.

Para reforçar a integridade da informação, o sistema possui mecanismos como justificativa obrigatória para alterações, trilha de auditoria e controle de acesso por perfil de usuário — medidas essenciais para clínicas que buscam segurança e rastreabilidade.

Integração com prescrições e telemedicina

Outro grande diferencial é a integração total do prontuário com recursos críticos do atendimento médico:

• Prescrição eletrônica inteligente, com base de medicamentos própria, cálculo automatizado de doses e sugestões personalizadas, tudo assinado digitalmente e com acesso via QR Code;
  
• Telemedicina unificada, que permite ao médico atender e registrar tudo em uma única tela, com total segurança e sem a necessidade de múltiplos sistemas.
  

Essa integração reduz retrabalho, evita erros e proporciona mais fluidez ao atendimento, seja presencial ou remoto.

Acesso remoto e mobilidade segura

Todas as soluções ProDoctor em nuvem garantem acesso remoto ao prontuário, com suporte a dispositivos móveis (iOS e Android) e alta disponibilidade. Isso permite que o médico ou gestor visualize a história clínica e gerencie sua operação com agilidade, de qualquer lugar.

Para clínicas que preferem estrutura local, as versões on-premises também oferecem as mesmas funcionalidades, com a segurança adicional de dados armazenados internamente.

Otimização de fluxos e suporte à gestão

Com o PEP da ProDoctor, o prontuário se transforma em uma ferramenta estratégica de gestão. Ele se conecta diretamente a outros módulos do sistema, como agenda médica, financeiro, faturamento, retorno programado e automático, marketing médico e muito mais.

Essa visão integrada permite um controle preciso dos processos clínicos e administrativos, além de gerar relatórios e dashboards que apoiam a tomada de decisão.

Filtros e Pontos de Interesse na História Clínica

Um grande diferencial do Prontuário Eletrônico do ProDoctor é a busca por palavra-chaves usando os filtros para que se encontram informações importantes, de maneira rápida e otimizada, enquanto o médico está consultando o paciente. 

Além disso, nas Anamneses e Evoluções, a aba “Filtros de interesse” vem com o destaque para a busca em palavras-chave, CID ou alerta que o médico tenha inserido no software. 

Com este recurso o médico tem acesso a informações importantes visualizadas em um único local. Ao digitar um termo, o sistema o mostra sublinhado. Desta forma, fica muito mais prático e rápido acessar um registro específico que o usuário esteja procurando.

Um prontuário eficiente é sinônimo de cuidado de excelência

Entender o que é prontuário vai muito além de saber ser “uma ficha de paciente”. É reconhecer que esse documento, seja físico ou eletrônico, é o alicerce da assistência médica, da comunicação entre profissionais, da segurança legal e da gestão eficiente de clínicas. 

No cenário atual, com aumento de exigências regulatórias, expectativas de qualidade do paciente e competição crescente, permanecer com o prontuário em papel ou em sistema ultrapassado representa risco de retrabalho, erros e perda de competitividade.

A migração para o prontuário eletrônico apresenta‑se como caminho estratégico: melhora legibilidade, acessibilidade, segurança e apoio à decisão clínica. Ao adotar o Prontuário Eletrônico do Paciente (PEP) do ProDoctor, sua clínica conquista:

• Mais organização;
  
• Menos retrabalho;
  
• Segurança jurídica e digital;
  
• Eficiência clínica e gerencial.

Se você como gestor ou médico‑sócio da clínica está considerando esse passo, a hora é agora. Avalie seus processos, invista no treinamento da equipe, escolha solução confiável e avance com clareza: o prontuário, quando bem gerido, deixa de ser mera obrigação e se torna instrumento de excelência.Quer levar sua gestão a um nível mais elevado, com segurança e inteligência? Fale com um de nossos consultores e descubra como dar esse passo com tranquilidade.