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Afinal, como funciona o Prontuário Digital?

Afinal, como funciona o Prontuário Digital?


O prontuário digital vem proporcionando agilidade e qualidade no trabalho diário dos médicos, seja em consultórios, clínicas ou hospitais.


Além da identificação pessoal, com nome, telefone e demais dados, dele devem constar todos os exames, com seus resultados, a evolução clínica do paciente em caso de internações e as prescrições dos medicamentos.


Também deverão contemplar informações que forem consideradas pertinentes para explicitar o estado de saúde da pessoa, possibilitando a continuidade do seu tratamento, e ainda documentar a atuação de cada profissional.


A elaboração do prontuário de cada paciente está prevista no art. 69 do Código de Ética Médica e deve seguir as determinações da Resolução 1638/2002 do Conselho Federal de Medicina (CFM), que traz em seu Art. 1º a definição do prontuário médico.


- Documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo.


Importâncias


A coleta da história clínica do paciente é dispensada pelo CFM apenas em casos de emergência. Todavia, o relato médico completo de todos os procedimentos realizados deve constar no prontuário digital. É imprescindível informar o diagnóstico ou a razão para transferência da pessoa para outra unidade de saúde.


Evolução


A versão digital do prontuário médico teve seu início nos Estados Unidos, ainda na década de 60, e seus benefícios tanto para os médicos quanto para os pacientes foram logo reconhecidos.


Foram criados incentivos para que os hospitais adquirissem a versão eletrônica como prontuário oficial e, de lá para cá, seu crescimento foi enorme, com mais de 80% dos médicos norte-americanos adotando o sistema em 2014.


Já no Brasil, mesmo com o aval do Conselho Federal de Medicina, o avanço e a aceitação não tiveram a mesma velocidade. A realidade atual tem apresentado uma reversão no quadro, com a constatação dos inúmeros benefícios proporcionados pelo prontuário digital.


Benefícios


1 - Agilidade


A adoção do prontuário digital agiliza todo o trabalho de um estabelecimento de saúde, evitando se perder tempo com uma procura árdua em pilhas de papel, que podem estar desorganizados, rasurados e/ou rasgados, além da possibilidade de perda de documentos. Ele permite tornar algumas informações obrigatórias, facilitando o preenchimento e a padronização do registro.


2 - Disponibilidade


Com o prontuário digital, as informações são armazenadas em um banco de dados, podendo ser consultadas a qualquer momento pelos profissionais para facilitar o atendimento e o tratamento de um paciente. Sua poderá ser acessada de qualquer lugar, com os dados sendo compartilhados entre os médicos e/ou instituições que estejam cuidando de determinado caso.


3 - Segurança


Com os avanços tecnológicos, a segurança de toda a documentação está resguardada, pois o conteúdo de cada prontuário digital pode ter o seu acesso restrito através de senhas e logins. Os registros são guardados em sistemas seguros e com cópias de segurança.


Além de otimizar a gestão, o prontuário digital reduz a possibilidade de erros, melhora a qualidade e facilita o fluxo das informações.


Veja mais vantagens de se utilizar o prontuário digital do paciente.


Fatores importantes


Os estabelecimentos de saúde, sejam clínicas, consultórios ou policlínicas, devem estar atentos para alguns pontos importantes ao registrar seus prontuários digitais:


1 - Identificação do paciente


Coletar os principais dados de cada paciente, de forma correta, é fundamental: nome, data de nascimento, sexo, naturalidade, nome da mãe e endereço completo. Nos estabelecimentos que utilizam um sistema integrado, as informações registradas no agendamento automaticamente estarão no prontuário digital, poupando tempo e agilizando o trabalho.


2 - Atendimentos


A segunda tarefa é registrar a anamnese, exames físicos e complementares, com seus resultados, contemplando as hipóteses diagnósticas e/ou o diagnóstico definitivo. Deve detalhar todo o tratamento e as prescrições efetuadas.


3 - Evolução do paciente


É fundamental que todos os procedimentos efetuados têm que ser devidamente registrados de forma sucinta, com data, hora e descrição completa de cada um deles. O profissional responsável pelas respectivas execuções deve ser devidamente identificado.


4 - Legibilidade das informações


Com o prontuário digital, as fontes digitais utilizadas para o preenchimento asseguram a leitura sem erros e ágil das informações.


Gostei, e agora?


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