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Evitar as glosas hospitalares exige atenção especial


Um dos grandes problemas na rotina dos gestores e administradores de instituições de saúde são as glosas, que derivam de cobranças inadequadas de procedimentos realizados. É um processo burocrático que precisa ser encarado com atenção redobrada, com o objetivo de reduzir as não conformidades, que podem levar ao não pagamento dos gastos com os pacientes.


As glosas podem ser positivas ou negativas, caso a cobrança tenha um valor maior ou menor do que o devido. Os faturamentos não recebidos são gerados por falhas na comunicação entre clínicas/consultórios/hospitais e as operadoras. Cabe então, ao convênio de saúde, realizar a análise para proceder a cobrança correta, repassando com exatidão todos os gastos.


Recusa de pagamento



As glosas configuram a recusa de pagamento, por parte das operadoras de saúde, de consultas, realização de procedimentos, utilização de medicamentos e materiais, dentre outros gastos provenientes de cada atendimento para o prestador de serviço.


Sob a justificativa de ilegalidade ou de não ser o valor devido, é feito o cancelamento ou a recusa total/parcial de determinado orçamento ou conta apresentada pelas instituições de saúde.


Tipos de glosas



Os administradores e gestores devem atentar para os diferentes tipos de glosas hospitalares existentes, a saber:


Administrativas 


São as mais comuns e recorrentes, sendo provenientes de erros operacionais e, via de regra, por uma falha de comunicação entre os prestadores de serviço e os convênios. Alguns exemplos clássicos: preenchimento inadequado ou incompleto das guias de autorização para que sejam realizados os procedimentos médico-hospitalares, um simples erro de digitação, a ausência da guia e valores de tabelas fora do estipulado em contrato.


Técnicas


São as que se caracterizam por apresentar maior dificuldade, uma vez que demandam a presença de um auditor técnico para estabelecer a revisão em busca do valor justo. Como está ligada diretamente ao evento médico específico, está sujeita à análise de aspectos subjetivos. São realizadas por um enfermeiro auditor em procedimentos de enfermagem cobrados sem argumentação técnica e científica.


Alguns exemplos: ausência de comprovação da checagem de medicamentos e procedimentos, bem como da falta de checagem dos medicamentos contendo nome e registro profissional do enfermeiro responsável pela execução do procedimento, além de não haver o devido horário de sua realização.


Outros fatores importantes são a inexistência de prescrição de enfermagem ou médica para a realização dos procedimentos, anotações feitas a lápis e falta de descrição (ou descrição incompleta) dos procedimentos de enfermagem nos prontuários.


Lineares


Refere-se aos convênios, interferindo, porém, na gestão dos estabelecimentos de saúde.


Como evitar?



Para evitar as glosas é necessário um esforço conjunto, envolvendo os diversos setores do estabelecimento de saúde. A começar pelo credenciamento ao se estabelecer a negociação e a implantação do contrato. É preciso haver uma conscientização acerca da necessidade de um controle rígido de todas as operações, tanto do lado das clínicas/consultórios/hospitais quanto das operadoras dos planos de saúde.


Alerta contra inconformidades 


É preciso adotar um sistema eficiente para gerir as autorizações dos procedimentos realizados, conforme os mecanismos adotados pelas operadoras individualmente. Assim, será possível às instituições de saúde alertar para as inconformidades entre os procedimentos anteriores e os critérios de controle. O histórico com todas as validações prévias serão importante referencial para decisões futuras.


Prontuário Eletrônico do Paciente (PEP)


Este é um aspecto fundamental para reduzir a ocorrência de glosas, principalmente porque muitos erros são cometidos com a prescrição dos medicamentos. Abolir os prontuários manuais significa ficar livre das ameaças representadas pelas anotações incorretas e as grafias confusas e ilegíveis. O preenchimento automático corrige os erros e também é importante para se ter diagnósticos mais corretos, com um atendimento mais humanizado aos pacientes, além de médicos e enfermeiros terem acesso aos mesmos dados.


Automatização dos processos


Os dados armazenados eletronicamente nas clínicas/consultórios/hospitais podem ser acessados em sua totalidade e conferidos automaticamente. Isso contribui para que possam embasar judicialmente o pedido de reembolso nos casos de efetuar procedimentos e não receber o justo pagamento por parte das operadoras.


Auditorias Internas


Para cumprir todas as formalidades burocráticas, as instituições médicas devem apoiar integralmente suas equipes de gestão administrativa e financeira. É de suma importância que seus profissionais, oriundos do setor contábil, recebam treinamento específico para atuar no setor de saúde, com suas especificidades, a fim de compreenderem a lógica dos registros clínicos. Assim, estarão devidamente capacitados para detectar possíveis incongruências antes de repassar os relatórios para as empresas conveniadas.


Atenção com os laudos médicos 


Este é outro item importante, tendo em vista que a emissão dos laudos é um dos setores em que a tecnologia apresenta resultados mais favoráveis na rotina dos profissionais, sendo uma das formas em que mais se evitam as glosas.




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